★新生兒都有黃疸，所以不用看醫(yī)生？

★吃媽媽的母乳也會(huì)引起黃疸？

★多曬太陽，黃疸就會(huì)退了？

★中成藥退黃能不能吃？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒科副主任醫(yī)師夏紅萍在臨床中，經(jīng)常碰到家長咨詢類似問題。這些說法是否有科學(xué)依據(jù)？如何科學(xué)看待新生兒黃疸呢？

1新生兒都有黃疸，不用看醫(yī)生？

新生兒黃疸是新生兒科最常見的問題之一。原因是體內(nèi)膽紅素水平過高，膽紅素呈橙黃色，因此寶寶的皮膚和組織均染成黃色。

大約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒在生后一周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)黃疸。這在東亞人和美國印第安人中，比例還更高些。

通俗地說，新生兒黃疸分為：“生理性黃疸”（和寶寶自身膽紅素代謝相關(guān)，會(huì)自然消退）和“病理性黃疸”（是多種因素或疾病導(dǎo)致，需要就醫(yī)診療）。

生理性黃疸是寶寶生后早期，血清總膽紅素增高在一定范圍內(nèi)的黃疸，一般生后2~3天皮膚開始黃染，4~5天達(dá)到高峰，黃疸持續(xù)7~10天消退（早產(chǎn)兒的生理性黃疸也可能持續(xù)2~4周）。寶寶黃疸若按這一“時(shí)間表”變化，黃疸比較輕，可以觀察為主、不用治療。

以下幾種情況則屬于“病理性”：

★黃疸出現(xiàn)過早（出生后24小時(shí)內(nèi)）；

★血清總膽紅素水平上升速度太快（每日上升超過5mg/dl或85μmol/L）；

★血清總膽紅素水平超過正常值（具體值根據(jù)不同日齡而異）；

★黃疸持續(xù)時(shí)間延長，或退而復(fù)現(xiàn)；

★直接膽紅素增高（超過1.5mg/dl）。

有些“病理性黃疸”能找到“病根”，如新生兒ABO血型不合溶血病；有些是和寶寶圍生期的各種因素相關(guān)，如母親妊娠期糖尿病、窒息、頭顱血腫、胎糞排除延遲等；也有是寶寶其他系統(tǒng)疾病如敗血癥，伴隨的表現(xiàn)。

夏紅萍醫(yī)師表示，血清膽紅素水平過高時(shí)，大量膽紅素透過血腦屏障，進(jìn)入大腦基底核等組織。“這會(huì)引起急性膽紅素腦病，表現(xiàn)為嗜睡、肌張力減低、吸吮差，激惹、角弓反張，甚至發(fā)熱、尖叫、驚厥等。有些孩子會(huì)因此出現(xiàn)智力低下、手足徐動(dòng)、聽覺障礙等后遺癥，這被稱為核黃疸。”

由此可見，不是所有的新生兒黃疸都不用管。“病理性黃疸”需要及時(shí)就醫(yī)、查找病因。

2如何測(cè)黃疸值？

新生兒膽紅素水平是一個(gè)隨日齡動(dòng)態(tài)變化的過程。而膽紅素腦病的發(fā)生，與日齡、血清膽紅素水平，以及是否存在高危因素等相關(guān)。

高危因素包括：是否存在母嬰血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低蛋白血癥等。

因此，出生后及時(shí)評(píng)估、實(shí)時(shí)觀察，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)膽紅素水平異常，非常重要。

夏紅萍醫(yī)師指出，黃疸通常先出現(xiàn)在面部，然后隨著血清膽紅素的升高，向腹部和四肢蔓延。在自然光線下，根據(jù)皮膚黃染部位，能粗略推斷黃疸進(jìn)程。

因此，如果肚臍以下部位或四肢遠(yuǎn)端皮膚黃染，說明黃疸較重，應(yīng)盡快就醫(yī)。另外，如果寶寶鞏膜（眼白）明顯發(fā)黃，通常黃疸也較重。需要聲明的是，“目測(cè)法”精度非常低、主觀性強(qiáng)，只能作為參考。

醫(yī)院檢測(cè)膽紅素水平的常用方法，有兩種：

★血清總膽紅素（TSB）的測(cè)定：這是金標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)毛細(xì)血管血或靜脈血的膽紅素水平，能檢測(cè)出間接膽紅素和直接膽紅素水平（如直接膽紅素升高，均為病理性黃疸）。目前大部分醫(yī)院門急診以靜脈血檢測(cè)為主。有時(shí)，父母可能不舍得孩子抽血，但鄭重提醒，該抽血時(shí)仍得抽。

★經(jīng)皮膽紅素水平（TCB）的測(cè)定：這是一種無創(chuàng)檢查。使用TCB測(cè)定儀，經(jīng)皮膚檢測(cè)總膽紅素水平，不能區(qū)分間接膽紅素和直接膽紅素水平。通常記錄額頭、胸部和下肢的測(cè)定值。TCB檢測(cè)數(shù)值在一定范圍內(nèi)，與TSB相關(guān)性較好。但當(dāng)TSB高于一定數(shù)值，如20mg/dl，TCB值會(huì)偏低。藍(lán)光治療后的寶寶，TCB值會(huì)偏低。此外，寶寶皮膚黑，TCB值會(huì)偏高。

3黃疸多高，要治療？

如果血清總膽紅素水平超過同胎齡、同日齡水平的95百分位（P95），就是高膽紅素血癥。

目前，臨床醫(yī)生多采用美國Bhutani等制作的“新生兒小時(shí)膽紅素列線圖”，作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考。

新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（Bhutani等）。源于美國兒科學(xué)會(huì)2004年《胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南》，Pediatrics,2014,114(1):297-316.

按圖索驥，不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)發(fā)展為高膽紅素血癥的幾率不同。

4新生兒黃疸怎么治？

夏紅萍醫(yī)師介紹，我國目前最權(quán)威、最新近的診療規(guī)范，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組討論撰寫的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識(shí)（2014版）》（以下簡(jiǎn)稱“2014共識(shí)”）。

有一章節(jié)為“高膽紅素血癥的干預(yù)”。原文摘抄如下：光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。

夏紅萍醫(yī)師解釋，膽紅素能吸收光線，然后從脂溶性的變?yōu)樗苄缘?，再?jīng)膽汁或尿排出體外。波長450nm~460nm的光線作用最強(qiáng)，與藍(lán)光的波長主峰425nm~475nm較一致，因此臨床多使用藍(lán)光治療黃疸。光療期間，寶寶會(huì)置于一種特殊的藍(lán)光燈下，或用光療毯包裹寶寶身體。接受光療時(shí)通常裸體只用尿布，以便藍(lán)光照到的皮膚范圍大些，同時(shí)帶個(gè)眼罩保護(hù)眼睛。

光療副反應(yīng)包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥等。一般，經(jīng)對(duì)癥處理后會(huì)好轉(zhuǎn)。

新生兒黃疸治療箱

5多曬太陽能退黃嗎？

“黃疸不要緊，多曬曬太陽就退了。”有的父母這樣說。

近年確實(shí)有相關(guān)研究顯示日光治療也有一定的退黃效果。

2014年，《兒科學(xué)》發(fā)表一篇在非洲尼日利亞使用過濾的日光，治療新生兒黃疸的研究。在非洲部分地區(qū)，醫(yī)療資源缺乏，缺乏足夠的藍(lán)光治療裝置。研究中，氣溫大部分在35℃~39℃，把寶寶小床置于室外的帳篷內(nèi)（寶寶僅穿尿布），帳篷頂部采用有效的有色玻璃窗貼膜覆蓋，以過濾大部分的紫外線和部分紅外線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，33%的寶寶由于體溫波動(dòng)（因?yàn)樘珶峄蛱洌?，停止曬太陽。寶寶持續(xù)曬太陽5小時(shí)后，有一定的退黃作用。

2015年，《新英格蘭雜志》也發(fā)表了一項(xiàng)在尼日利亞進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究人員比較了過濾日光治療和傳統(tǒng)藍(lán)光治療新生兒黃疸的效果。結(jié)果顯示，過濾日光治療的效果不差于傳統(tǒng)藍(lán)光治療。治療過程中，前者寶寶體溫>38℃的百分比例（5%）高于后者（1%），但沒有寶寶因?yàn)榘踩紤]（如高熱、低體溫、脫水或曬傷）而退出研究。

日光治療新生兒黃疸。

由此可見，安全曬太陽、退黃疸，至少有3個(gè)條件：

1.持續(xù)曬足夠長的時(shí)間；

2.氣溫合適，寶寶能裸露皮膚；

3.過濾紫外線，避免曬傷。

夏紅萍醫(yī)師表示，在我國大部分地區(qū)，由于氣溫限制、擔(dān)心寶寶受涼，裸露的皮膚通常限于臀部和四肢。再加上，父母害怕紫外線曬傷，孩子曬的時(shí)間較短（半小時(shí)以內(nèi)），因此，曬太陽退黃的效果不佳。

夏紅萍醫(yī)師補(bǔ)充，關(guān)于日光治療新生兒黃疸，有待大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

6中成藥退黃能不能吃？

關(guān)于“輔助治療藥物”，“2014共識(shí)”中提到兩種：1.靜脈注射丙種球蛋白，適用于確診新生兒溶血病者。2.白蛋白，適用于血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒。若白蛋白水平正常，無需額外補(bǔ)充。

夏紅萍醫(yī)師介紹，臨床上有時(shí)會(huì)用到一些“2014共識(shí)”沒有提到的藥物，包括：1.酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥，能誘導(dǎo)肝臟生成代謝膽紅素的酶，增加肝臟清除膽紅素的能力，但有嗜睡、反應(yīng)略差等副作用，因此不作為常規(guī)使用。2.阻斷腸肝循環(huán)的藥，如益生菌，腸道細(xì)菌能使膽紅素分解為尿膽原，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，并促進(jìn)腸道蠕動(dòng)排便，加速膽紅素排出。3.中成藥，如茵梔黃口服液或顆粒劑，加速膽紅素排出。

近年來，關(guān)于口服茵梔黃的爭(zhēng)議比較多。

茵陳蒿湯是中國一種傳統(tǒng)治療黃疸的中藥合劑。經(jīng)過西化處理、制成茵梔黃口服液或顆粒，主要成分是茵陳、梔子、大黃（或黃芩）金銀花提取物。這幾味中藥性苦寒，主要功能用于清熱解毒，利濕退黃。

反對(duì)者認(rèn)為:

新生兒服用茵梔黃口服液后，可能影響消化功能，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。新生寶寶胃腸道比較嬌嫩，體質(zhì)也弱，不適合口服中成藥。

支持者認(rèn)為:

臨床使用茵梔黃口服液退黃有幾十年，相對(duì)安全，是國家婦兒用藥直接掛網(wǎng)目錄品種。2010年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組牽頭，全國16家大型三甲醫(yī)院參與的大樣本多中心研究證實(shí)，通過早期服用茵梔黃口服液可以減少患兒光療率；達(dá)到光療指征的，茵梔黃口服液聯(lián)合光療，退黃效果優(yōu)于單純光療。茵梔黃口服液聯(lián)合光療組的大便次數(shù)高于單純光療組。

夏紅萍醫(yī)師認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)的理念是醫(yī)療決策（即病人的處理、治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有、最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)充分考慮病人的意見和依從性。

因此，臨床要盡量結(jié)合具體情況，權(quán)衡利弊，給寶寶最適合的治療方法。

★對(duì)于新生兒生理性黃疸，無需干預(yù)，包括使用口服藥物。

★由于目前大部分醫(yī)院藍(lán)光治療需要住院進(jìn)行，可能不能陪護(hù)造成母嬰分離、影響母乳喂養(yǎng)及部分家長特別是寶媽的焦慮。基于此，對(duì)于部分膽紅素值接近但低于光療指征的病理性黃疸，如果寶寶吃奶好、大便性狀可，可以告知家長關(guān)于口服茵梔黃的療效及相關(guān)副作用，征詢家屬意見是否服用。使用時(shí)，注意大便次數(shù)和形狀，若排便次數(shù)過多、過稀或奶量下降明顯，則及時(shí)停用。

★如果寶寶本來吃奶少、大便稀，通常不建議口服茵梔黃，必要時(shí)藍(lán)光治療。

★口服茵梔黃可以減少上述患兒需要光療的比例；但部分患兒可能效果不佳，必要時(shí)仍需光療。

7純母乳喂養(yǎng)會(huì)造成寶寶黃疸？

還有一部分新生兒黃疸，和母乳相關(guān)。

“2014共識(shí)”原文摘抄如下：

★母乳喂養(yǎng)性黃疸：?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)的新生兒在最初3—5天，由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12％。

★母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到醫(yī)學(xué)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照“2014共識(shí)”，給予及時(shí)干預(yù)。

★母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸于出生1周后出現(xiàn)，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4~12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48~72h明顯消退。

★若新生兒生長發(fā)育良好，可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當(dāng)TSB<257μmol/L(15mg/dl)時(shí)不需要停母乳，>257μmol/L(15mg/dl)時(shí)可暫停母乳3天，改配方奶喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時(shí)則加用光療。

★母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，不影響常規(guī)預(yù)防接種。

夏紅萍醫(yī)師指出，在臨床上經(jīng)常遇到生后早期由于母乳量攝入不足，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)性黃疸的寶寶，部分寶寶甚至?xí)l(fā)生新生兒低血糖，導(dǎo)致不必要的神經(jīng)損傷。

因此，她特別提醒，寶寶出生后的最初幾天，要注意加強(qiáng)喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)至少8~12次/天。

如何判斷母乳喂養(yǎng)是否充分？

★出生后24小時(shí)內(nèi)，有4~6塊充分濕的尿布；

★生后前4天，每天3~4次大便，生后72小時(shí)，大便從墨綠色胎糞變?yōu)辄S色糊狀便；

★寶寶喂奶后，好像比較開心。

如果經(jīng)過努力，母乳量仍不夠，且寶寶體重下降過多（通常10%以上）、或出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，需及時(shí)補(bǔ)充配方奶喂養(yǎng)。

如果母乳喂養(yǎng)充足，無需“常規(guī)喂葡萄糖水退黃”。因?yàn)檠芯匡@示，喂葡萄糖水不能預(yù)防高膽紅素血癥或降低膽紅素水平，反而可能導(dǎo)致奶量減少，影響熱卡攝入。