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小小CRP,嚴(yán)重感染急診分診有神功

摘要:本研究為針對快速診斷方法的大樣本、多中心的前瞻性觀察性研究,納入比利時5517名因急病來急診就醫(yī)的患兒,年齡在1月到16周歲之間。中心總數(shù)12個,包含6個門診中心及6個急診科室。
  兒童嚴(yán)重感染(SeriousInfection,SI)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥,且死亡率居高不下,即使康復(fù)也可能需承受嚴(yán)重后遺癥的影響。因此,兒童嚴(yán)重感染的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。
 
  ▼研究背景
 
  目前,與兒童嚴(yán)重感染(SI)相關(guān)的臨床指標(biāo)——如CRP,降鈣素原及生命體征等——多為“紅旗”指標(biāo),即其陽性會提高SI的風(fēng)險,而排除性指標(biāo)(其陰性能較大程度上排除SI的可能)相關(guān)研究較少。由于排除性指標(biāo)對于患者隨后的選擇留院觀察還是隨診有較大的指導(dǎo)意義,本研究基于CRP以及其他臨床指標(biāo)構(gòu)建了一套具有較強(qiáng)排除性意義的急診分診流程。
 
  ▼研究方法
 
  本研究為針對快速診斷方法的大樣本、多中心的前瞻性觀察性研究,納入比利時5517名因急病來急診就醫(yī)的患兒,年齡在1月到16周歲之間。中心總數(shù)12個,包含6個門診中心及6個急診科室。
 
  基于既往臨床研究及meta分析篩選臨床指標(biāo),最終由兒科專家遴選出具有明確證據(jù)證實(shí)的臨床應(yīng)用價值的指標(biāo)共61項(xiàng),其中包括:快速CRP水平(檢測指尖血,在4分鐘內(nèi)可出結(jié)果)、生命體征、血氧飽和度、毛細(xì)血管充盈時間、客觀癥狀、耶魯觀察評分、NICE危重病風(fēng)險評估系統(tǒng)等。
 
  主要結(jié)局事件設(shè)置為首次發(fā)病后5日內(nèi)有無因嚴(yán)重感染而入院。“嚴(yán)重感染”包括:敗血癥、腦膜炎、闌尾炎、肺炎、骨髓炎、蜂窩組織炎、細(xì)菌性胃腸炎、復(fù)雜性尿路感染。
 
  而后,使用分類-回歸樹分析,將包括CRP在內(nèi)的多項(xiàng)臨床指標(biāo)相結(jié)合,擬構(gòu)建一個具有較高敏感度及陰性預(yù)測值,同時結(jié)構(gòu)簡明便于臨床使用的嚴(yán)重感染分診模型。
 
  ▼研究結(jié)果
 
  針對兒童嚴(yán)重感染,本研究提出一項(xiàng)基于CRP以及其他臨床指標(biāo)的診斷流程,敏感度平均達(dá)到97.1%,陰性預(yù)測值平均達(dá)到99.6%。
 
  本流程以CRP20mg/L及75mg/L為界值將患兒分為三組,其后分別結(jié)合7項(xiàng)臨床指標(biāo)+4項(xiàng)生命體征以及另外7項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步判斷。對于CRP小于20mg/L組(低風(fēng)險組)和CRP在20-75mg/L組(中等風(fēng)險組),陰性預(yù)測值分別達(dá)到99.6%和99.4%。本研究中,漏診SI患兒8人(8/5517,0.15%),其中6人為支氣管肺炎(胸片可見支氣管周及肺野滲出),2人為復(fù)雜性泌尿系感染。
 
  ▼嚴(yán)重感染分診流程推薦
 
  基于分類-回歸樹模型分析,推薦的分診流程如下:
 
  對于CRP>75mg/L的患兒(高風(fēng)險組),應(yīng)直接請示上級醫(yī)師進(jìn)行評估及診治。
 
  對于CRP在20-75mg/L的患兒(中等風(fēng)險組),應(yīng)進(jìn)一步詢問如下7項(xiàng),若存在任意一項(xiàng),應(yīng)請示上級醫(yī)師進(jìn)行評估及診治:
 
  患者認(rèn)為當(dāng)前癥狀是在發(fā)生變化,還是保持不變?
 
  對癥退熱治療是否有效?
 
  患兒年齡是否<6月?
 
  發(fā)熱時間是否<1天?
 
  是否有嘔吐?
 
  是否有哭鬧?
 
  是否有拒食癥狀?
 
  對于CRP<20mg/L的患兒(低風(fēng)險組),應(yīng)進(jìn)一步考察如下4項(xiàng)生命體征,及如下7項(xiàng)癥狀表現(xiàn),若存在任意一項(xiàng),應(yīng)請示上級醫(yī)師進(jìn)行評估及診治:
 
  血氧飽和度是否<95%?
 
  體溫是否>39.5℃?
 
  呼吸頻率是否>50次/分?
 
  毛細(xì)血管充盈是否>2秒?
 
  是否有呻吟?
 
  是否有腹痛?
 
  是否有蒼白?
 
  是否有頸痛?
 
  是否有皮膚瘀點(diǎn)?
 
  是否存在情緒極度低落?
 
  是否有嗜睡癥狀?
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