醫(yī)周丨新生兒低血糖：莫慌張，血糖調(diào)整請看這

2017-10-24 來源：醫(yī)信婦兒頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：氨基酸代謝障礙：可出現(xiàn)低血糖的遺傳性氨基酸代謝障礙包括：楓糖尿病、丙酸血癥和甲基丙二酸尿癥、戊二酸尿癥和酪氨酸血癥；

　　▼簡介

　　健康足月新生兒在正常過渡到宮外生活期間，其血糖濃度在出生后最初2小時(shí)降低，達(dá)到血糖濃度最低點(diǎn)，但通常不低于40mg/dL。區(qū)分這種正常的生理過渡反應(yīng)與導(dǎo)致持續(xù)性或復(fù)發(fā)性低血糖的疾病是非常重要的，后者可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　▼發(fā)病機(jī)制

　　低血糖的原因包括遺傳性原因和其他非遺傳性原因，可根據(jù)其基礎(chǔ)機(jī)制進(jìn)行分類。

　　碳水化合物代謝障礙：參與肝臟糖原代謝的酶缺乏、調(diào)節(jié)糖異生的酶缺乏、調(diào)節(jié)半乳糖代謝的酶缺乏、調(diào)節(jié)果糖代謝的酶缺乏；

　　氨基酸代謝障礙：可出現(xiàn)低血糖的遺傳性氨基酸代謝障礙包括：楓糖尿病、丙酸血癥和甲基丙二酸尿癥、戊二酸尿癥和酪氨酸血癥；

　　脂肪酸代謝障礙：脂肪酸氧化和酮體生成異常包括肉堿缺乏癥、脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷和β-氧化酶缺陷；

　　高胰島素血癥：低血糖可由不同原因的高胰島素血癥引起，包括先天性高胰島素血癥、胰島素分泌腫瘤，或者給予胰島素或口服降糖藥。

　　其他病因：嬰兒及兒童低血糖的其他病因包括酮癥性低血糖（特發(fā)性低血糖）、激素缺乏（生長激素缺乏癥或皮質(zhì)醇缺乏癥）和攝入相關(guān)物質(zhì)（如乙醇或水楊酸鹽）。

　　▼臨床表現(xiàn)

　　血糖濃度低的嬰兒常常沒有癥狀；低血糖通常是通過對風(fēng)險(xiǎn)嬰兒進(jìn)行血糖篩查而檢測到的，或者是實(shí)驗(yàn)室檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

　　在有癥狀的嬰兒中，體征為非特異性，反映的是神經(jīng)系統(tǒng)對葡萄糖剝奪的反應(yīng)。這些體征可分類為以下兩類表現(xiàn)：

　　神經(jīng)源性表現(xiàn)：低血糖觸發(fā)交感神經(jīng)放電，導(dǎo)致一些改變而引起神經(jīng)源性（自主神經(jīng)性）癥狀：顫動/震顫、發(fā)汗、易激惹性、呼吸過速、蒼白。

　　神經(jīng)低血糖性表現(xiàn)：葡萄糖供應(yīng)不足引起腦部能量代謝受損，導(dǎo)致腦功能障礙，從而出現(xiàn)低血糖性癥狀：吸吮無力或喂養(yǎng)困難、哭聲弱或音調(diào)高、意識水平改變（嗜睡或昏迷）、抽搐、肌張力過低。

　　在新生兒中，其他低血糖體征包括呼吸暫停、心動過緩、發(fā)紺和低體溫。

　　▼鑒別診斷

　　因?yàn)樾律鷥旱脱前Y的臨床表現(xiàn)為非特異性，所以下列疾病可出現(xiàn)相似的表現(xiàn)。一般而言，可通過血糖水平恢復(fù)正常時(shí)癥狀是否緩解，從而區(qū)分新生兒低血糖癥與這些疾病。然而，在部分情況下，仍然難以確定基礎(chǔ)診斷，因?yàn)榭赡茉谕粫r(shí)間段采取的干預(yù)措施可治療這些其他疾病。

　　膿毒癥：在新生兒中，膿毒癥的非特異性體征常與低血糖體征相似，例如，易激惹性、嗜睡和呼吸過速。由于膿毒癥的嚴(yán)重后果，對于疑似膿毒癥患兒，除了采取針對低血糖的干預(yù)措施外，在等待基于培養(yǎng)的確定性診斷時(shí)，也應(yīng)該在獲得培養(yǎng)樣本后給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療；

　　遺傳性代謝?。撼Ｔ陂_始經(jīng)口喂食后12-72小時(shí)之間表現(xiàn)出來的代謝病包括高甘氨酸血癥、尿素循環(huán)障礙和支鏈有機(jī)酸血癥。某些代謝病患兒也可伴有低血糖，而且盡管采取增加血糖水平的措施，這類患兒的低血糖仍持續(xù)。

　　低鈉血癥：患兒通常直到血清或血漿鈉濃度降至125mEq/L以下時(shí)才出現(xiàn)癥狀，可表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括嗜睡、意識混沌，以及最終出現(xiàn)抽搐。低鈉血癥可通過測定血清電解質(zhì)水平來做出診斷。

　　圍生期窒息導(dǎo)致的新生兒腦病：新生兒腦病可表現(xiàn)為嗜睡和易激惹性，但增加血糖水平不會改善癥狀。急性腦損傷的磁共振成像證據(jù)可確診腦病。

　　▼評估

　　對于無并發(fā)癥妊娠和分娩后出生的健康無癥狀足月嬰兒，不推薦篩查新生兒低血糖癥(Grade1C)。

　　對有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒(例如早產(chǎn)兒、大于或小于胎齡兒、糖尿病母親的嬰兒、需要β腎上腺素藥或口服抗高血糖藥治療母親的嬰兒，以及有一些圍生期應(yīng)激證據(jù)的嬰兒)和表現(xiàn)出與低血糖癥相符的體征和癥狀的嬰兒，應(yīng)測定血糖濃度(Grade1C)。

　　▼診斷

　　我們做出新生兒低血糖癥的臨床診斷，是根據(jù)是否存在癥狀、新生兒年齡和血漿葡萄糖水平，如下：

　　1.有癥狀的患兒：

　　出生不到48小時(shí)且血漿葡萄糖水平低于50mg/dL(2.8mmol/L)的嬰兒

　　出生超過48小時(shí)且血漿葡萄糖水平低于60mg/dL(3.3mmol/L)的嬰兒

　　2.有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀患兒[例如，早產(chǎn)兒或胎兒生長受限(FGR)的嬰兒]，或?qū)嶒?yàn)室檢查偶然發(fā)現(xiàn)低血糖的患兒：

　　出生不到4小時(shí)且血漿葡萄糖水平低于25mg/dL(1.4mmol/L)的嬰兒

　　出生4-24小時(shí)且血漿葡萄糖水平低于35mg/dL(1.9mmol/L)的嬰兒

　　出生24-48小時(shí)且血漿葡萄糖水平低于50mg/dL(2.8mmol/L)的嬰兒

　　出生超過48小時(shí)且血漿葡萄糖水平低于60mg/dL(3.3mmol/L)的嬰兒

　　▼處理與治療

　　對于健康足月兒，隨著出生后葡萄糖的供應(yīng)由母親持續(xù)經(jīng)胎盤供給轉(zhuǎn)換成間斷性經(jīng)喂養(yǎng)供給，血糖濃度常會暫時(shí)性降低。鑒別該正常的生理過渡反應(yīng)與導(dǎo)致持續(xù)性或復(fù)發(fā)性低血糖的疾病很重要，而這些疾病若得不到治療，則可能導(dǎo)致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)和發(fā)育后遺癥。

　　新生兒低血糖癥的處理目標(biāo)是：糾正有癥狀的低血糖患兒的血糖水平、防止風(fēng)險(xiǎn)患兒出現(xiàn)有癥狀的低血糖，以及識別有嚴(yán)重潛在低血糖疾病的新生兒，同時(shí)避免不必要地治療存在過渡期正常低血糖的嬰兒，因?yàn)檫^渡期正常低血糖不需要干預(yù)便可自行恢復(fù)。遠(yuǎn)期目標(biāo)是預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

　　在實(shí)踐中采用的目標(biāo)血漿葡萄糖水平與美國兒科學(xué)會和兒科內(nèi)分泌學(xué)會指南一致，它為有新生兒低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒提供了安全界限。

　　對于有風(fēng)險(xiǎn)但無疑似和確診的遺傳性低血糖疾病的新生兒，目標(biāo)是維持血漿葡萄糖在出生后48小時(shí)內(nèi)大于50mg/dL（2.8mmol/L），以及出生后48小時(shí)過后大于60mg/dL（3.3mmol/L）；對于疑似或確診遺傳性低血糖疾病的新生兒，目標(biāo)是維持血漿葡萄糖大于70mg/dL（3.9mmol/L）。

　　治療新生兒低血糖癥是一個(gè)逐步的過程，應(yīng)根據(jù)患兒是否存在癥狀和體征及患兒對每一步治療的反應(yīng)進(jìn)行。

　　對于有癥狀的嬰兒，我們推薦胃腸外給予葡萄糖（Grade1C），在等待實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)的同時(shí)就應(yīng)開始治療。從靜脈單次快速給予葡萄糖（200mg/kg）開始治療（2mL/kg的10%葡萄糖水溶液），時(shí)間持續(xù)5分鐘。然后以6-8mg/(kg·min)的初始速率持續(xù)給予胃腸外葡萄糖輸注。如果低血糖持續(xù)存在，則應(yīng)根據(jù)需要提高葡萄糖的輸注速率。對于極少數(shù)按最快速率輸注葡萄糖仍無法維持目標(biāo)血糖值的患兒，建議持續(xù)輸注胰高血糖素，起始劑量為10-20μg/(kg·h)（Grade2C）

　　對于有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀足月兒和晚期早產(chǎn)兒，我們推薦應(yīng)在其出生后1小時(shí)內(nèi)給予初次經(jīng)口喂養(yǎng)（Grade1C）。應(yīng)當(dāng)頻繁地檢測血糖濃度，從初次喂養(yǎng)后20-30分鐘開始檢測，并在隨后每次喂養(yǎng)之前檢測。

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