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川崎病患兒何時(shí)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防冠脈損傷的薈萃分析

2017-03-21 來(lái)源：醫(yī)信婦兒頻道  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：川崎病是一種不明原因的急性系統(tǒng)性血管炎。30%-50%川崎病患者在急性期會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的問題，如果不治療約1/4的患者會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈異常（CAA），如冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。
　　川崎病患兒使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防冠脈并發(fā)癥的時(shí)機(jī)和患者選擇仍有爭(zhēng)議，發(fā)表在2016年JAMAPediatrics上的一篇薈萃分析對(duì)該問題進(jìn)行了總結(jié)，是迄今為止對(duì)糖皮質(zhì)激素在川崎病中的作用分析最透徹的一篇文章，讓我們一起來(lái)看看他的結(jié)論吧。
 
　　▼A糖皮質(zhì)激素治療川崎病仍需證據(jù)
 
　　川崎病是一種不明原因的急性系統(tǒng)性血管炎。30%-50%川崎病患者在急性期會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的問題，如果不治療約1/4的患者會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈異常（CAA），如冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。伴發(fā)CAA的川崎病患兒可能有較高風(fēng)險(xiǎn)的冠脈血栓形成、冠脈狹窄、心肌梗塞和猝死。
 
　　川崎病的傳統(tǒng)治療為靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），阿司匹林則可以減輕炎癥和降低CAA風(fēng)險(xiǎn)。然而，約20%的患者出現(xiàn)IVIG治療抵抗，且比IVIG不抵抗的患者發(fā)生CAA的風(fēng)險(xiǎn)更高。
 
　　糖皮質(zhì)激素被用于治療各類血管炎，但對(duì)其在川崎病中的應(yīng)用效果卻有不同的看法。2013年的一篇薈萃分析肯定了糖皮質(zhì)激素在川崎病患兒起始治療中的作用，但對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的時(shí)機(jī)以及哪些患者使用糖皮質(zhì)激素能取得最好的效果至今還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。由于缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，現(xiàn)行指南仍將糖皮質(zhì)激素作為IVIG失敗后的二線治療方案。
 
　　本文將對(duì)所有可用的臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，以進(jìn)一步評(píng)估糖皮質(zhì)激素作為首選治療或急救治療的作用。
 
　　▼加用糖皮質(zhì)激素能顯著降低CAA發(fā)生率
 
　　納入標(biāo)準(zhǔn)包括診斷了川崎病的患兒，使用的干預(yù)措施為將糖皮質(zhì)激素作為初始治療或急救治療，比較單用IVIG組和糖皮質(zhì)激素組的治療效果，主要結(jié)局為CAA（定義為主要分支中某支血管內(nèi)腔直徑≥3mm（5歲以下）或≥4mm（5歲及以上））的發(fā)生率，或z評(píng)分>2.5或3分。次要結(jié)局為治療后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間。
 
　　共納入了16篇研究，涉及2746例患者（糖皮質(zhì)激素組861例，IVIG組1885例），其中10篇將糖皮質(zhì)激素作為初始治療，另外6篇作為急救治療，所有患者都接受了口服阿司匹林的治療。
 
　　接受糖皮質(zhì)激素治療的患者CAA相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降58%（OR，0.424[0.270，0.665].p<0.001）。meta回歸分析顯示使用激素前疾病的持續(xù)時(shí)間對(duì)該效應(yīng)有顯著的影響，激素使用前疾病持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，激素對(duì)預(yù)防CAA的效果越差。
 
　　亞組分析則顯示，將糖皮質(zhì)激素+IVIG作為初始治療的患者，CAA預(yù)防效果顯著高于單用IVIG組（OR，0.32[0.183，0.560]；P<0.001），但將糖皮質(zhì)激素作為IVIG失敗后的急救治療的患者相比加用一次IVIG治療的患者，預(yù)防CAA效果并無(wú)顯著差距（OR，0.852[0.467，1.555]；P=0.60）。
 
　　對(duì)于基線水平有IVIG抵抗高風(fēng)險(xiǎn)的患者，將糖皮質(zhì)激素+IVIG作為初始治療方案相比單用IVIG治療最能顯著降低CAA風(fēng)險(xiǎn)（OR，0.240[0.123，0.467]；P<0.001）
 
　　次要結(jié)局方面，加用激素治療組比單用IVIG組發(fā)熱消退更快（o.66天vs.2.18天，p<0.001）。
 
　　兩組在不良反應(yīng)事件上沒有顯著差異。
 
　　▼對(duì)既往研究結(jié)果的解釋
 
　　本文的結(jié)果表明，在傳統(tǒng)的IVIG治療方案中及時(shí)加用糖皮質(zhì)激素相比僅用IVIG治療可以顯著降低CAA的風(fēng)險(xiǎn)，但需要將糖皮質(zhì)激素作為初始治療而非IVIG失敗后的急救治療才有意義，且加用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間對(duì)CAA預(yù)防的效果有顯著影響。
 
　　既往的研究對(duì)糖皮質(zhì)激素預(yù)防CAA的效果結(jié)論不一的原因，可能是治療時(shí)機(jī)的不一致以及患者選擇的不合適。例如，小兒心臟合作組研究選擇的治療起始的中位時(shí)間較RAISE研究的中位時(shí)間晚2天，很多患者在基線納入時(shí)已經(jīng)發(fā)生了冠脈并發(fā)癥。由于糖皮質(zhì)激素治療川崎病最主要的優(yōu)勢(shì)為在血管重塑之前抑制血管炎癥，初始治療的延遲很可能增加CAA的風(fēng)險(xiǎn)，本研究也支持了該“治療時(shí)間窗”的存在。
 
　　另外，本文的結(jié)果還表明，似乎基線水平時(shí)預(yù)測(cè)有IVIG高風(fēng)險(xiǎn)的患兒能從加用糖皮質(zhì)激素治療中獲得最大的益處，這部分患兒可能是最適用于糖皮質(zhì)激素治療的人群。但由于臨床IVIG高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能并不高，因此此結(jié)論的有效性尚待更為優(yōu)化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型出現(xiàn)才能進(jìn)一步測(cè)定。
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