乙型肝炎疫苗預(yù)防接種與疑似不良反應(yīng)？

　　乙型肝炎（乙肝）是嚴(yán)重危害我國人群健康的傳染病，按照2006年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果估算，我國總?cè)巳褐杏?4％的人感染過HBV，其中HBsAg攜帶者約為9300萬，每年有大約26萬人由于感染HBV導(dǎo)致肝硬化和原發(fā)性肝癌死亡。HBV可通過母嬰、血液和性接觸三種途徑傳播，目前尚無有效治愈乙肝的藥物，因此接種疫苗成為控制乙肝的關(guān)鍵。

　　當(dāng)前全世界廣泛用于預(yù)防乙肝的疫苗是重組酵母乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗）。乙肝疫苗生產(chǎn)經(jīng)過層析、過濾等物理分離技術(shù)去除酵母成分，保留抗原表達(dá)作用，疫苗本身不具有致病性。截止2013年在WHO的195個(gè)成員國中，有181個(gè)國家將乙肝疫苗納入國家免疫規(guī)劃，按免疫程序要求在出生時(shí)（24h內(nèi)）接種首針乙肝疫苗的國家已有107個(gè)。新生兒出生后應(yīng)盡早接種乙肝疫苗，這主要與HBV感染的特征有關(guān)。在像我國這樣HBV高感染率國家，圍生期或幼兒期感染是導(dǎo)致HBV慢性感染的主要原因。感染HBV時(shí)的年齡越小，發(fā)展為慢性乙肝的風(fēng)險(xiǎn)越大。特別是HBsAg和HBeAg雙陽性母親所生的新生兒，出生后24h內(nèi)接種乙肝疫苗，

　　阻斷失敗率約為4％；24h后接種，阻斷失敗率約為20％，升高5倍。因此出生24h內(nèi)接種乙肝疫苗對阻斷HBV母嬰傳播十分重要。如果新生兒出生后接種疫苗的時(shí)間越晚，感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)越高。

　　全球?qū)嵤┮腋我呙缃臃N以來，使高感染率國家的HBV感染率大幅度下降，不僅證實(shí)乙肝疫苗可以預(yù)防HBV感染，而且也證實(shí)可以通過接種乙肝疫苗預(yù)防HBV感染從而預(yù)防原發(fā)性肝癌的發(fā)生。全球近30年實(shí)施乙肝疫苗接種的經(jīng)驗(yàn)表明，乙肝疫苗具有很好的安全性。按照WHO的估算，接種乙肝疫苗后發(fā)生過敏等嚴(yán)重異常反應(yīng)的發(fā)生率僅為1.1／100萬。

　　美國在1991～1998年期間接種乙肝疫苗的總劑量超過8600萬劑次，研究者對其中1771名新生兒進(jìn)行回顧調(diào)查，共發(fā)現(xiàn)18例死亡。其中17例做了尸體解剖，確定12例為新生兒猝死、3例因感染及出血性疾病、先天性心臟病意外死亡各1例。資料證明出生后24h內(nèi)接種首針乙肝疫苗不會增加新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

　　盡管接種乙肝疫苗相對比較安全，但還是有發(fā)生異常反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對極少數(shù)受種者而言，這種不幸卻意味著100％的災(zāi)難。接種乙肝疫苗發(fā)生異常反應(yīng)的原因包括（1）疫苗本身特性和受種者個(gè)體差異所致，即疫苗對人體是外來抗原，對極個(gè)別受種者可能引起不良反應(yīng)；（2）受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期，接種疫苗后偶合發(fā)病；（3）受種者心理因素作用誘發(fā)；（4）接種過程中因操作失誤引起；（5）疫苗質(zhì)量不合格。因此在判定接種疫苗發(fā)生的異常反應(yīng)中，需要專業(yè)人員非常謹(jǐn)慎，要結(jié)合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查及預(yù)防接種服務(wù)等結(jié)果綜合判定，少數(shù)病例還需開展尸體解剖予以確定。

　　盡管大部分接種疫苗后發(fā)生的嚴(yán)重異常反應(yīng)（死亡）與疫苗無關(guān)，但公眾仍難以理解。如2013年衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒中，2012年我國新生兒（＜28日齡）死亡數(shù)約為11萬人，即平均每天為302人。假設(shè)這些兒童中90％要在出生24h內(nèi)接種乙肝疫苗，如此計(jì)算每天即有272例死亡病例與接種乙肝疫苗相關(guān)。這種情況下，接種疫苗很大程度同死亡看似相關(guān)，而實(shí)際上大部分只是偶合發(fā)病。

　　中國乙肝疫苗之母——陶其敏

　　我們需要告訴大眾的是，接種乙肝疫苗后，個(gè)別受種者在24h內(nèi)注射部位出現(xiàn)疼痛、紅腫，72h內(nèi)可能出現(xiàn)的一過性發(fā)熱反應(yīng)，均是疫苗接種后的一般反應(yīng)，可自行緩解，不需處理。在極罕見情況下接種乙肝疫苗可能發(fā)生局部無菌性化膿、過敏反應(yīng)等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

　　盡管WHO關(guān)于乙肝疫苗立場文件中認(rèn)為疫苗很安全，幾乎沒有禁忌癥，但出于對健康的考慮，我國藥典還是將那些可能懷疑導(dǎo)致發(fā)病的疾病列為禁忌癥。其中包括已知對該疫苗所含任何成分（佐劑以及甲醛）過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期和發(fā)熱者；妊娠期婦女；臨床治療尚未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。因此在接種疫苗前，家長需配合接種醫(yī)生，做好對兒童健康狀況的問診和一般健康檢查，如實(shí)提供兒童健康狀況等，以便接種醫(yī)生正確掌握接種的禁忌癥。兒童接種疫苗后應(yīng)在預(yù)防接種點(diǎn)置留觀察至少30min，如果發(fā)現(xiàn)異常可及時(shí)診治。

　　預(yù)防接種在控制傳染病方面發(fā)揮了巨大作用，被認(rèn)為是20世紀(jì)十大公共衛(wèi)生成就之一。但是隨著疫苗接種率的提高和疫苗可預(yù)防傳染病發(fā)病的下降，公眾對疫苗安全性的關(guān)注度增高，進(jìn)而對接種疫苗的信心下降。20世紀(jì)70年代末，瑞典一名頗具影響力的醫(yī)學(xué)專家曾質(zhì)疑百日咳疫苗接種的必要性，由此導(dǎo)致很多兒科醫(yī)生對接種百日咳疫苗喪失信心，百日咳、白喉、破傷風(fēng)混合疫苗（DPT）接種率從1974年的90％下降至1979年的12％，瑞典政府也于1979年改變了國家計(jì)劃免疫策略，并放棄DPT接種，幾年后導(dǎo)致每年超過1萬例百日咳病例流行，且出現(xiàn)死亡病例。該事件提示公眾領(lǐng)袖的意見對免疫規(guī)劃策略的影響，以及消除公眾疑慮的重要性。在總結(jié)歷史教訓(xùn)后，瑞典于1996年重新將百日咳疫苗引入免疫規(guī)劃。英國也曾出現(xiàn)懷疑接種麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹聯(lián)合疫苗（MMR）與兒童自閉癥有關(guān)，從而導(dǎo)致疫苗接種率陡然下降、隨后麻疹病例數(shù)量飛速上升的事件。2000年Lancet發(fā)表論文，證實(shí)目前尚無證據(jù)表明接種MMR與兒童自閉癥相關(guān)。越南自2002年引進(jìn)乙肝疫苗，并于2003年開展首劑疫苗接種，2006年首劑乙肝疫苗及時(shí)接種率已接近65％。然而自2007--2008年出現(xiàn)乙肝疫苗出生后接種引發(fā)不良反應(yīng)事件的報(bào)道后，疫苗首劑接種率急劇下降，據(jù)2009年4月國際擴(kuò)大免疫規(guī)劃實(shí)施接種率調(diào)查結(jié)果顯示，乙肝疫苗首劑平均接種率在抽樣的6省中僅為17％，此后隨著公眾對新生兒出生及時(shí)接種首劑乙肝疫苗的認(rèn)識提高，越南乙肝疫苗接種率自2009年開始回升，2012年接種率調(diào)查顯示出生首劑及時(shí)接種率已恢復(fù)到75％。2006年以色列在接種流感疫苗后3h至6d內(nèi)報(bào)告4例疑似異常反應(yīng)導(dǎo)致死亡事件，該國衛(wèi)生部暫時(shí)性停止了流感疫苗接種，之后的異常反應(yīng)調(diào)查結(jié)果表明該4例死亡與疫苗無關(guān)，即恢復(fù)了流感疫苗的使用。

　　綜上所述，由接種疫苗引發(fā)的疫苗相關(guān)安全性問題而導(dǎo)致死亡的病例實(shí)屬罕見，預(yù)防接種仍然是預(yù)防某些傳染性疾病最經(jīng)濟(jì)和有效的措施。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1992～2009年我國通過接種乙肝疫苗預(yù)防了2400萬例慢性HBV感染和430萬例與肝硬化、肝細(xì)胞癌及急性肝炎相關(guān)的死亡，成就斐然。接種疫苗不僅是保護(hù)接種者本人，還可以保護(hù)他人。因此公眾應(yīng)正確認(rèn)識預(yù)防接種及其意義，公共衛(wèi)生工作者也需要開展必要的健康教育并不斷加強(qiáng)常規(guī)免疫接種質(zhì)量，這樣才能使公眾對接種疫苗更有信心。