如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎
當(dāng)暴發(fā)性心肌炎以心外癥狀起病時(shí),如發(fā)熱、疲乏、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐等,往往不能早期診斷,常誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)感染等,加之該病病情進(jìn)展迅速,使患兒錯(cuò)失治療良機(jī),導(dǎo)致死亡。所以,避免漏診、誤診暴發(fā)性心肌炎至關(guān)重要。
如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎?需從臨床癥狀、體征和輔助檢查(實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查)三方面入手。
從臨床表現(xiàn)上
大多數(shù)患兒病前2周內(nèi)有明確的前驅(qū)感染史,而后以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等癥狀為首診[1,2,3,4,9],在每個(gè)患兒只有5~6分鐘的就診時(shí)間里,多不能引起醫(yī)師的注意。
所以,對(duì)于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來(lái)診的患兒,在診斷消化系統(tǒng)疾病并對(duì)癥處理治療無(wú)效者,或病情進(jìn)行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時(shí),需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能。
從查體上
因暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展快,就診時(shí)體征可能不明顯,然后病情可突然加重,體征也隨之出現(xiàn)明顯的改變,重點(diǎn)查體在肺部、肝臟及心臟的體征上,并且強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。
梁中信[5]曾報(bào)道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎,經(jīng)補(bǔ)液后癥狀加重,查體雙肺滿布大中水泡音、肢端肘膝以下發(fā)涼,CRT4~5s,考慮為休克。在機(jī)械通氣呼吸支持、擴(kuò)容補(bǔ)液及抗感染等綜合治療后,病情再次加重,出現(xiàn)心率快、心音低頓、心界擴(kuò)大、呼吸增快、肝臟呈進(jìn)行性腫大等體征,這一切都提示著心臟泵功能的衰竭,而患兒一開(kāi)始便經(jīng)歷了急性胃炎、肺炎、休克(低血容量性?感染性?)等診斷。
4名曾以驚厥為首發(fā)癥狀,診斷為癲癇的患兒,經(jīng)過(guò)醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn),患兒面色蒼白、心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊、心音低鈍等體征,便對(duì)癲癇診斷提出懷疑,于完善相關(guān)檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎[9]??梢?jiàn)認(rèn)真查體在疾病診斷中的重要性。
從輔助檢查上
心內(nèi)膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn),但為有創(chuàng)檢查,限制了其臨床運(yùn)用及推廣。梁中信[5]在該例誤診病例報(bào)道中總結(jié),該病例未能正確評(píng)估治療過(guò)程中心功能的變化,致未能及時(shí)行心電圖及心臟彩超檢查,導(dǎo)致誤診誤治,所以,必要時(shí)完善相關(guān)檢查至關(guān)重要。
實(shí)驗(yàn)室檢查:有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中,Mb升高最高,但特異性低,所以有較高的陰性預(yù)測(cè)值作用;相比之下,肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標(biāo)志物,但心肌酶學(xué)的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關(guān)系。而AST、BNP水平過(guò)高、cTn初始或峰值>1ng/mL為患兒預(yù)后差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。[6,7]
胸片:心影增大。
心臟彩超檢查:左心室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜反流、左室射血分?jǐn)?shù)降低、心包積液等表現(xiàn),其中,左室射血分?jǐn)?shù)降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。[8]
心電圖檢查:ST-T段弓背向上抬高,心機(jī)缺血表現(xiàn)[5];期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等,并且,有學(xué)者認(rèn)為,心電圖改變可能較肌性損害酶學(xué)改變出現(xiàn)更早[10]。如表現(xiàn)為急性心肌梗死樣,一般無(wú)急性心肌梗死時(shí)的鏡面效應(yīng)[4],無(wú)急性心肌梗死時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)改變[11]。
總結(jié)
暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病,且缺乏特異性診斷方法,早期診斷多不容易,所以,要避免誤診、漏診則需要將臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析,相輔相成。
1.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥351.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價(jià): ¥18.51.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價(jià): ¥32用于低鉀血癥,亦可用于心肌炎、心肌梗死、心力衰竭等心肌代謝障礙病癥的輔助治療。
健客價(jià): ¥14用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價(jià): ¥31電解質(zhì)補(bǔ)充藥。可用于低鉀血癥、洋地黃中毒引起的心率失常(主要是室性心率失常)以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。
健客價(jià): ¥30本品用于下列疾病的輔助治療: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3.癌癥的綜合治療:能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥291、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥831.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥38本品用于下列疾病的輔助治療: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全; 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎; 3.癌癥的綜合治療:能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥10用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià): ¥36心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;肝炎,如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎;癌癥的綜合治療,能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥151.心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;2.肝炎,如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎;3.癌癥的綜合治療,能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥12本品用于下列疾病的輔助治療: 1、心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎,如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3、癌癥的綜合治療,能減輕放療,化療引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià): ¥14用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑;本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià): ¥39用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià): ¥24益氣養(yǎng)心,安神止悸。用于肝腎不足,氣血虧虛所致的心悸、胸悶、胸痛、氣短乏力、失眠多夢(mèng)、自汗、盜汗、心煩;病毒性心肌炎、冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥25.5臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑;免疫缺陷病(如濕疹,血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚黏膜真菌病有一定的療效)
健客價(jià): ¥12.5用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥等。
健客價(jià): ¥351.用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);2.亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑;本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià): ¥26用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià): ¥19臨床可用于用于某些抗生物素難以控制的病毒性感染和或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染。(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);對(duì)于惡性腫瘤可作為輔助治療劑;免疫缺陷?。ㄈ鐫裾睿“鍦p少,多次感染綜合癥急慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效)。
健客價(jià): ¥38臨床可用于輔助治療抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等);對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑;免疫缺陷病(如濕疹,血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效)。
健客價(jià): ¥15用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià): ¥20