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如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎

2017-02-14 來(lái)源:兒科時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎?需從臨床癥狀、體征和輔助檢查(實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查)三方面入手。

  如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎

  當(dāng)暴發(fā)性心肌炎以心外癥狀起病時(shí),如發(fā)熱、疲乏、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐等,往往不能早期診斷,常誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)感染等,加之該病病情進(jìn)展迅速,使患兒錯(cuò)失治療良機(jī),導(dǎo)致死亡。所以,避免漏診、誤診暴發(fā)性心肌炎至關(guān)重要。

  如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎?需從臨床癥狀、體征和輔助檢查(實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查)三方面入手。

  從臨床表現(xiàn)上

  大多數(shù)患兒病前2周內(nèi)有明確的前驅(qū)感染史,而后以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等癥狀為首診[1,2,3,4,9],在每個(gè)患兒只有5~6分鐘的就診時(shí)間里,多不能引起醫(yī)師的注意。

  所以,對(duì)于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來(lái)診的患兒,在診斷消化系統(tǒng)疾病并對(duì)癥處理治療無(wú)效者,或病情進(jìn)行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時(shí),需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能。

  從查體上

  因暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展快,就診時(shí)體征可能不明顯,然后病情可突然加重,體征也隨之出現(xiàn)明顯的改變,重點(diǎn)查體在肺部、肝臟及心臟的體征上,并且強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。

  梁中信[5]曾報(bào)道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎,經(jīng)補(bǔ)液后癥狀加重,查體雙肺滿布大中水泡音、肢端肘膝以下發(fā)涼,CRT4~5s,考慮為休克。在機(jī)械通氣呼吸支持、擴(kuò)容補(bǔ)液及抗感染等綜合治療后,病情再次加重,出現(xiàn)心率快、心音低頓、心界擴(kuò)大、呼吸增快、肝臟呈進(jìn)行性腫大等體征,這一切都提示著心臟泵功能的衰竭,而患兒一開(kāi)始便經(jīng)歷了急性胃炎、肺炎、休克(低血容量性?感染性?)等診斷。

  4名曾以驚厥為首發(fā)癥狀,診斷為癲癇的患兒,經(jīng)過(guò)醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn),患兒面色蒼白、心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊、心音低鈍等體征,便對(duì)癲癇診斷提出懷疑,于完善相關(guān)檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎[9]??梢?jiàn)認(rèn)真查體在疾病診斷中的重要性。

  從輔助檢查上

  心內(nèi)膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn),但為有創(chuàng)檢查,限制了其臨床運(yùn)用及推廣。梁中信[5]在該例誤診病例報(bào)道中總結(jié),該病例未能正確評(píng)估治療過(guò)程中心功能的變化,致未能及時(shí)行心電圖及心臟彩超檢查,導(dǎo)致誤診誤治,所以,必要時(shí)完善相關(guān)檢查至關(guān)重要。

  實(shí)驗(yàn)室檢查:有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中,Mb升高最高,但特異性低,所以有較高的陰性預(yù)測(cè)值作用;相比之下,肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標(biāo)志物,但心肌酶學(xué)的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關(guān)系。而AST、BNP水平過(guò)高、cTn初始或峰值>1ng/mL為患兒預(yù)后差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。[6,7]

  胸片:心影增大。

  心臟彩超檢查:左心室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜反流、左室射血分?jǐn)?shù)降低、心包積液等表現(xiàn),其中,左室射血分?jǐn)?shù)降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。[8]

  心電圖檢查:ST-T段弓背向上抬高,心機(jī)缺血表現(xiàn)[5];期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等,并且,有學(xué)者認(rèn)為,心電圖改變可能較肌性損害酶學(xué)改變出現(xiàn)更早[10]。如表現(xiàn)為急性心肌梗死樣,一般無(wú)急性心肌梗死時(shí)的鏡面效應(yīng)[4],無(wú)急性心肌梗死時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)改變[11]。

  總結(jié)

  暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病,且缺乏特異性診斷方法,早期診斷多不容易,所以,要避免誤診、漏診則需要將臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析,相輔相成。

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