近20年來，肝硬化門脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血（Esophageal-gastricvaricesbleeding,EVB）多學(xué)科診斷與治療技術(shù)，如內(nèi)科藥物治療、消化內(nèi)鏡、放射介入及外科等，均取得了顯著的成績(jī)，其6周內(nèi)病死率為15%～20%，但ChildC級(jí)肝硬化患者EVB住院病死率仍高達(dá)30%～40%。迄今，消化內(nèi)鏡仍是國(guó)內(nèi)外指南推薦的肝硬化EVB患者診斷與治療的主要方法，在臨床實(shí)踐得到了廣泛的應(yīng)用。

　　一、肝硬化及其并發(fā)癥仍是臨床常見的危重癥疾病

　　EVB是門脈高壓癥最常見而危重的并發(fā)癥，肝硬化是我國(guó)門脈高癥的主要原因，占85%左右。在未來，由于丙型肝炎病毒可以根除，丙型肝炎能夠治愈，另一方面，強(qiáng)效、低耐藥的核苷（酸）類抗病毒藥物可以有效抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，減少肝硬化的發(fā)生，因此，由于乙型肝炎/丙型肝炎病毒導(dǎo)致的肝硬化發(fā)病率明顯降低。但盡管如此，全球范圍內(nèi)肝硬化發(fā)病率仍在緩慢增加，主要原因是免疫性肝硬化、酒精性肝硬化及非酒精性脂肪性肝硬化發(fā)病率顯著增加。

　　二、消化內(nèi)鏡診治的時(shí)機(jī)

　　消化內(nèi)鏡作為一種微侵入性的診斷、治療措施，仍是作為篩查與診斷肝硬化食管胃靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于肝硬化伴急性EVB患者，2015年“英國(guó)指南”及“BavenoVI”均推薦12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，2015年國(guó)內(nèi)指南建議在出血12～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查。早期內(nèi)鏡檢查可以降低肝硬化EVB患者6月病死率。迄今，仍沒有證據(jù)支持消化內(nèi)鏡干預(yù)越早越好。

　　KondoT等前瞻性研究了48例肝硬化食管靜脈曲張經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑及氬氣凝固（APC）治療后靜脈曲張消失患者隨訪1、3年累積靜脈曲張復(fù)發(fā)率、再出血率及生存率，分別為25.5%、5.6%、95.2%，62.4%、23.1%、71.9%。因此，初次內(nèi)鏡治療后，2～4周需要序貫或重復(fù)內(nèi)鏡套扎（EVL）、內(nèi)鏡硬化劑（EVS）或組織膠注射治療，直到靜脈曲張消失或基本消失。因此，內(nèi)鏡治療使靜脈曲張消失或基本消失后，6～12月后行內(nèi)鏡檢查以觀察食管靜脈曲張是否復(fù)發(fā)。

　　三、消化內(nèi)鏡治療方法選擇

　　肝硬化食管靜脈曲張無論輕、中、重度，只要存在出血風(fēng)險(xiǎn)患者，就可以進(jìn)行內(nèi)鏡治療。因此，消化內(nèi)鏡診斷時(shí)，描述靜脈曲張的直徑與出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于確定內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)與方法具有較好的指導(dǎo)作用。

　　對(duì)于孤立胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡組織膠“三明治夾心”注射（50%葡萄糖＋組織膠＋50%葡萄糖或乙氧硬化醇＋組織膠＋乙氧硬化醇）均是有效、安全的方法，與TIPS效果相似或近期再出血率較高，但TIPS有更多嚴(yán)重的并發(fā)癥。ChildA/B級(jí)患者，外科手術(shù)也安全有效，而藥物預(yù)防與治療孤立微靜脈曲張出血的臨床證據(jù)較少。因此，在臨床如何選擇合適的治療方法，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及患者或家屬的意愿綜合決策。

　　四、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥及其防治

　　肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療常見并發(fā)癥包括膿毒血癥/菌血癥、胸骨后疼痛、食管潰瘍及食管動(dòng)力障礙或反流性食管炎，常規(guī)應(yīng)用抗生素及PPI可以有效防治。較少見嚴(yán)重并發(fā)癥包括急性心包炎、胸膜炎、食管穿孔或食管胸膜瘺、溶血反應(yīng)（5%魚肝油酸鈉)、異位栓塞等，一旦出現(xiàn)這些嚴(yán)重并發(fā)癥，可能延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至死亡。因此，內(nèi)鏡治療前與患者或家屬有效溝通非常重要。

　　五、HVPG指導(dǎo)的多學(xué)科技術(shù)整合，實(shí)現(xiàn)門脈高壓癥的精準(zhǔn)治療

　　目前肝硬化臨床分為6期，HVPG是公認(rèn)的肝硬化門靜脈高壓分層及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最可靠的指標(biāo)。Sauerbruch等報(bào)道，以HVPG指導(dǎo)的β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡套扎治療，3周內(nèi)其靜脈曲張?jiān)俪鲅逝cTIPS相似，如果病程超過3周，其靜脈曲張?jiān)俪鲅实陀赥IPS。因此，在HVPG指導(dǎo)下，優(yōu)化多學(xué)科技術(shù)診治肝硬化門脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血值得深入臨床研究。

　　六、小結(jié)

　　總之，消化內(nèi)鏡是國(guó)內(nèi)外指南推薦診斷與治療肝硬化EVB的主要方法，在多學(xué)科診治技術(shù)中仍在主導(dǎo)地位。在未來，研究及應(yīng)用無創(chuàng)HVPG指標(biāo)早期預(yù)測(cè)內(nèi)鏡治療的效果及安全性，實(shí)現(xiàn)消化內(nèi)鏡精準(zhǔn)治療與預(yù)防肝硬化EVB具有重要意義。

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