(一)發(fā)病原因

　　病因不完全清楚但經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量研究已初步確定可能與下列因素有關(guān)。

　　1.子宮內(nèi)膜病變與損傷

　　(1)人工流產(chǎn)與前置胎盤(pán)關(guān)系：有報(bào)道人工流產(chǎn)術(shù)使前置胎盤(pán)的發(fā)生率提高7～15倍也有人證實(shí)人工流產(chǎn)后即妊娠者前置胎盤(pán)發(fā)生率為4.6%人工流產(chǎn)刮匙清宮或人流吸引均可損傷子宮內(nèi)膜引起內(nèi)膜瘢痕形成再受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良使孕卵種植下移;或因子宮內(nèi)膜血供不足為獲得更多血供及營(yíng)養(yǎng)胎盤(pán)面積增大因而導(dǎo)致前置胎盤(pán)國(guó)內(nèi)很多研究報(bào)道都證實(shí)了人工流產(chǎn)和前置胎盤(pán)發(fā)生的相關(guān)性且流產(chǎn)次數(shù)愈多前置胎盤(pán)發(fā)生率愈高。

　　(2)既往剖宮產(chǎn)與前置胎盤(pán)發(fā)生的關(guān)系：李志凌等報(bào)告有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)發(fā)生率是無(wú)剖宮產(chǎn)的5.95倍Miller等1996年報(bào)道有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)發(fā)生率較無(wú)剖宮產(chǎn)的增加了3倍并且經(jīng)歷了2次及3次或以上剖宮產(chǎn)的孕婦其前置胎盤(pán)發(fā)生率分別增高了1.9%和4.1%其結(jié)論為隨著既往剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加前置胎盤(pán)的發(fā)生率亦增加相反也有些學(xué)者對(duì)此持不同的觀點(diǎn)盡管既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性增加但其危險(xiǎn)性不隨既往剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加對(duì)于既往剖宮產(chǎn)導(dǎo)致前置胎盤(pán)發(fā)生率增加的機(jī)制雖不很清楚但人們提出了一些假說(shuō)如有學(xué)者認(rèn)為前次為古典式或子宮下段直切口剖宮產(chǎn)宮體或下段縱向有瘢痕形成再次妊娠對(duì)局部蛻膜供血差易導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)生也有人提出子宮下段的瘢痕可能以某種方式吸引胎盤(pán)種植或者胎盤(pán)黏附于子宮下段從而導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加胎盤(pán)植入機(jī)會(huì)也大。

　　(3)孕婦年齡與前置胎盤(pán)的關(guān)系：許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)隨著孕婦年齡的增加前置胎盤(pán)的發(fā)生率也增加從生理學(xué)方面來(lái)說(shuō)隨著婦女年齡的增加膠原蛋白替代子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分也愈多并也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)帶有硬化性損害的子宮肌層內(nèi)動(dòng)脈所占的百分比在各個(gè)年齡時(shí)期是不同的如在17～19歲時(shí)僅占11%;在20～29歲時(shí)占37%;在30～39歲時(shí)占61%;而在39歲以后則占83%這些血管壁損害可以限制動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張繼而影響胎盤(pán)的血運(yùn)在蛻膜上表現(xiàn)為血管發(fā)育缺陷這些情況被推測(cè)在高齡孕婦前置胎盤(pán)的發(fā)生過(guò)程中有可能起重要作用。

　　(4)產(chǎn)次與前置胎盤(pán)的關(guān)系：前置胎盤(pán)好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦在過(guò)去為人們廣泛認(rèn)同有些學(xué)者認(rèn)為每次妊娠不論結(jié)局如何都可以造成胎盤(pán)種植部位的子宮內(nèi)膜損傷其結(jié)果使下次妊娠時(shí)不利胎盤(pán)種植而使胎盤(pán)種植的部位移向子宮下段也有人認(rèn)為是反復(fù)的妊娠使這些部位的子宮內(nèi)膜血供減少為使再次妊娠時(shí)絨毛間隙獲得充足的血供必須增加胎盤(pán)附著的面積從而增加了發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性。

　　總之上述這些因素引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損使子宮蛻膜生長(zhǎng)不全當(dāng)受精卵著床后血液供給不足為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)胎盤(pán)伸展到子宮下段。

　　2.胎盤(pán)面積過(guò)大和胎盤(pán)異常 胎盤(pán)大小異常如在雙胎或多胎妊娠時(shí)胎盤(pán)的面積較單胎的面積增大而達(dá)到子宮下段有報(bào)道雙胎的前置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍胎盤(pán)形態(tài)異常主要指副胎盤(pán)膜狀胎盤(pán)等當(dāng)副胎盤(pán)時(shí)主胎盤(pán)雖在宮體部而副胎盤(pán)則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處膜狀胎盤(pán)大而薄直徑達(dá)30cm能擴(kuò)展到子宮下段其原因可能與胚囊在子宮內(nèi)膜種植過(guò)深使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。

　　3.吸煙 許多研究已表明孕婦吸煙將增加發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性Williams等研究發(fā)現(xiàn)吸煙孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性增加了2倍亦有研究報(bào)道吸煙的數(shù)量與前置胎盤(pán)的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性吸煙量每天<10支時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)的可能性為0.8;吸煙量每天>40支時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)的可能性為3.1關(guān)于其發(fā)生的機(jī)制考慮由于孕婦吸煙時(shí)暴露于尼古丁與一氧化碳中導(dǎo)致低氧血癥從而引起胎盤(pán)肥大由此增加了胎盤(pán)種植于子宮下段的危險(xiǎn)性導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)生　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　正常情況下孕卵經(jīng)過(guò)定位(apposition)黏附(adhesion)和穿透(penetration)3個(gè)階段后著床在子宮體部及子宮底部偶有種植于子宮下段者;子宮內(nèi)膜此時(shí)迅速發(fā)生蛻膜變化根據(jù)蛻膜與受精卵所在部位的關(guān)系蛻膜可分為底蛻膜包蛻膜和真蛻膜包蛻膜覆蓋于囊胚上隨囊胚的發(fā)育長(zhǎng)大而突向官腔;妊娠12周左右包蛻膜與真蛻膜相貼而逐漸融合子宮腔消失而囊胚發(fā)育分化而形成的羊膜葉狀絨毛膜與底蛻膜形成胎盤(pán)胎盤(pán)位于子宮底部前后壁或側(cè)壁上在子宮下段發(fā)育者較少但如在下段發(fā)育生長(zhǎng)也有可能通過(guò)移行(migration)而避免了前置胎盤(pán)的發(fā)生但如子宮內(nèi)膜有病變或胎盤(pán)過(guò)大等原因使受精卵種植于下段而胎盤(pán)在妊娠過(guò)程中的移行又受阻子宮就地發(fā)育或其血供不足胎盤(pán)擴(kuò)延覆蓋于或緊靠子宮頸內(nèi)口而形成前置胎盤(pán);另外包蛻膜在妊娠3個(gè)月時(shí)繼續(xù)有血流供應(yīng)滑澤絨毛膜不退化于近宮頸內(nèi)口部與對(duì)側(cè)真蛻膜相互融合而胎盤(pán)形成也發(fā)育成前置胎盤(pán)。

　　關(guān)于胎盤(pán)移行(placental migration)的現(xiàn)象是在B超用于產(chǎn)科才認(rèn)識(shí)到的1970年King報(bào)告了胎盤(pán)游走的性質(zhì)后人們才認(rèn)識(shí)到其意義Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周時(shí)做超聲檢查的1490例中有25%的胎盤(pán)種植于低下的位置但是在分娩時(shí)385例中僅7例仍處于低下位置Sanderson及Mihon(1991)發(fā)現(xiàn)4300例在18～20周做B超者12%的胎盤(pán)位置低下但未覆蓋內(nèi)口這種前置并不持久也不出血相反如在晚期妊娠胎盤(pán)覆蓋于子宮頸內(nèi)口上則仍有40%會(huì)持續(xù)而成為前置胎盤(pán)這顯示了處于位置低下的胎盤(pán)的一種移行能力這可能與妊娠晚期子宮下段的發(fā)育而使種植于低位的胎盤(pán)被動(dòng)向上遷移而遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口所致。

　　但子宮下段剖宮產(chǎn)的下段切口瘢痕阻止了種植于低位的胎盤(pán)隨妊娠晚期子宮下段形成而上移而使前置胎盤(pán)的發(fā)生率升高剖宮產(chǎn)次數(shù)越多瘢痕組織形成越明顯前置胎盤(pán)的發(fā)生率越高。

　　自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)引產(chǎn)多次分娩均可損傷子宮內(nèi)膜若伴有感染則損傷更明顯妊娠時(shí)蛻膜層發(fā)育不良此均有利于前置胎盤(pán)的發(fā)生若受精卵在不健康的子宮內(nèi)膜著床為攝取足夠的血供胎盤(pán)邊緣部位的葉狀絨毛向四周伸展而擴(kuò)大了胎盤(pán)的面積以致達(dá)到子宮下段甚至覆蓋子宮頸內(nèi)口而發(fā)生了前置胎盤(pán)因此在臨床上所見(jiàn)的胎盤(pán)往往較正常大而薄。

　　關(guān)于吸煙者已有研究證實(shí)其胎盤(pán)大而重此系尼古丁的縮血管作用并伴有一氧化碳而導(dǎo)致胎盤(pán)慢性缺氧所致在鏡下亦可見(jiàn)蛻膜部位有壞死胎盤(pán)中亦有微栓形成;推測(cè)吸煙的妊娠婦女的胎盤(pán)為攝取更多的氧以致使胎盤(pán)過(guò)大而覆蓋了子宮頸內(nèi)口而可卡因則通過(guò)兒茶酚胺發(fā)生血管收縮和痙攣但是能協(xié)助去毒的血漿膽堿酯酶在妊娠期活性降低以致使大如子宮動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性的痙攣和小的胎盤(pán)螺旋動(dòng)脈閉塞和毀損血流灌注量減少刺激胎盤(pán)為尋找新的區(qū)域攝取有效的氧供應(yīng)使胎盤(pán)的面積代償性地增大而發(fā)生前置胎盤(pán)關(guān)于雙胎2個(gè)胎盤(pán)遠(yuǎn)較一個(gè)胎盤(pán)的面積為大這也是發(fā)生前置胎盤(pán)的原因之一。