(一)治療
處理原則是止血補(bǔ)血。應(yīng)根據(jù)陰道流血量多少、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等情況做出決定。
1.期待療法 1927年，Bill首先提出采用前置胎盤期待療法迄今已有70多年的歷史，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胎兒監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步，使期待療法更增添了積極的因素，積極地期待治療和采用放寬剖宮產(chǎn)指征是處理前置胎盤，降低母兒病死率的2個(gè)要點(diǎn)。目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。保胎是為延長(zhǎng)胎齡，促使胎兒達(dá)到或更接近足月，從而提高圍生兒的存活率。適用于妊娠37周以前或胎兒體重估計(jì)<2300g，陰道出血不多，患者一般情況好，胎兒存活者。
(1)期待治療指征：前置胎盤期待療法的原則是在確保母嬰安全的前提下，延長(zhǎng)孕齡，保護(hù)胎兒生存，降低圍生兒病死率。前置胎盤的主要特征是妊娠晚期無(wú)誘因，無(wú)痛性陰道反復(fù)出血，其發(fā)生的時(shí)間偶爾有早至妊娠14周，晚至分娩開始，但多數(shù)發(fā)生在妊娠30～35周;陰道出血量開始可能較輕微，能自然停止又可反復(fù)發(fā)生，甚至大量陰道出血，也可初次大量出血。上述這些情況常因胎盤前置程度的不同而異。一般來(lái)說(shuō)期待治療適用于陰道出血不多、胎兒尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盤患者。但對(duì)陰道出血較多的患者要根據(jù)具體情況，如孕齡、胎盤前置程度，孕婦出血程度，搶救措施等作具體分析后，決定采用期待治療與否。所以，期待療法雖然主要用于陰道出血不多的患者，但對(duì)陰道出血較多者，根據(jù)病情及具體條件也不排除應(yīng)用期待療法。
(2)期待治療的措施：
①住院觀察：前置胎盤一旦確定診斷，應(yīng)住院觀察。測(cè)定血型、備血、絕對(duì)靜臥休息，孕婦常采取左側(cè)臥位，以解除右旋子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，有利于改善胎盤的血液循環(huán)。避免過(guò)多的或粗暴的腹部檢查，保持大便質(zhì)軟通暢，減少突然增加腹內(nèi)壓亦很重要。
②定期B型超聲檢查：B型超聲檢查能明確前置胎盤類型，在妊娠月份較早者，胎盤可隨著妊娠月份增長(zhǎng)及子宮下段逐漸伸展發(fā)生位移，故須定期行B型超聲檢查隨訪。此外，通過(guò)B型超聲檢查可了解胎盤的主體部位在子宮上段還是在下段，胎盤的大小及厚薄，有無(wú)植入等，對(duì)估計(jì)期待的期限，出血量、頻度、輸血量、手術(shù)人員的安排十分重要。如胎盤主體部越近宮頸口，或胎盤位于子宮前壁下段者則出血時(shí)間較早，量多且頻度高，估計(jì)適時(shí)分娩的時(shí)間亦較早，產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高，切除子宮的可能性增加。
③胎兒成熟度的判斷：對(duì)胎兒成熟度的判斷也是期待治療中的關(guān)鍵問題之一。在正常妊娠中，隨胎齡增大，胎兒體重成比例增加，胎肺也逐漸成熟。根據(jù)末次月經(jīng)推算預(yù)產(chǎn)期，藉以確定胎齡是臨床最常用的簡(jiǎn)便方法。但對(duì)于那些月經(jīng)周期不準(zhǔn)的患者，確定胎齡必須謹(jǐn)慎，根據(jù)早孕反應(yīng)及胎動(dòng)時(shí)間，宮高及腹圍的測(cè)量，B型超聲檢查胎兒雙頂徑，胸腹徑，股骨長(zhǎng)度，綜合分析確定較為正確的胎齡，特別是通過(guò)羊水泡沫試驗(yàn)及卵磷脂和鞘磷脂比值測(cè)定來(lái)判斷胎兒是否成熟，一旦胎兒成熟應(yīng)考慮適時(shí)終止妊娠，可以避免盲目的等待導(dǎo)致母親的出血和胎兒的死亡。因此，現(xiàn)代產(chǎn)科的期待治療應(yīng)避免不必要的拖延，特別是反復(fù)出血的患者。
④積極糾正貧血：采用期待治療時(shí)，對(duì)產(chǎn)前出血的次數(shù)，出血量均可能增多，將會(huì)導(dǎo)致不同程度的貧血，貧血不但會(huì)降低孕婦再次出血的耐受性，增加休克的危險(xiǎn)，而且還會(huì)引起胎兒貧血或胎兒宮內(nèi)死亡。因此，在期待期間不但要注意陰道出血量，并必須積極地糾正貧血，大量失血時(shí)要保持靜脈輸液通道，應(yīng)盡量做到失血多少補(bǔ)充多少，反復(fù)發(fā)生出血時(shí)應(yīng)反復(fù)輸血，并還需要有備血，以備急需。
⑤抑制宮縮，減少出血：前置胎盤的出血機(jī)制為較強(qiáng)的生理性子宮收縮引起子宮下段向上伸展，與附著的胎盤發(fā)生錯(cuò)位分離而出血。因此，要達(dá)到止血的目的，必須抑制宮縮。這對(duì)前置胎盤的期待治療及成功地延長(zhǎng)孕齡起積極的作用。
A.硫酸鎂：具有抑制子宮肌層活性作用，血清內(nèi)鎂離子達(dá)到2～4mmol/L能降低子宮肌的活性。首次負(fù)荷量4g，即用25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100～250ml中，在30～60min內(nèi)緩慢靜脈滴注，然后用25%硫酸鎂20～40ml加于5%葡萄糖液500ml中，以每小時(shí)1～2g速度靜脈滴注，直至宮縮停止。應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意硫酸鎂的中毒的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。
B.β-腎上腺素受體激動(dòng)藥：這類藥物可激動(dòng)子宮平滑肌中的β2受體，抑制子宮平滑肌收縮，減少子宮的活動(dòng)而延長(zhǎng)孕期。但其不良反應(yīng)較多，特別是心血管不良反應(yīng)較突出，常使母體的心率增快，應(yīng)予注意。目前常用藥物有：
沙丁胺醇(salbutamol)：口服2.4～4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時(shí)口服2.4～4.8mg，直至宮縮消除時(shí)停藥。
利托君(羥芐羥麻黃堿)：100mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，保持在0.15～0.35mg/min滴速，待宮縮抑制后至少持續(xù)滴注12h，再改為口服10mg， 4次/d。母親有心動(dòng)過(guò)速及糖尿病者慎用。
C.前列腺素合成酶抑制劑：它可抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素的合成或抑制前列腺素的釋放以抑制宮縮。常用藥物有吲哚美辛及阿司匹林等，但對(duì)胎兒有一定不良反應(yīng)，故吲哚美辛于孕32周后不宜應(yīng)用。
D.鈣拮抗藥：抑制鈣進(jìn)入子宮肌細(xì)胞膜，抑制縮宮素及前列腺素的釋放。常用硝苯地平10mg舌下含服，3～4次/d，可導(dǎo)致低血壓應(yīng)用時(shí)注意。
⑥加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)：密切觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，定時(shí)B型超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，應(yīng)給予必要的宮內(nèi)治療。孕婦需每天做胎動(dòng)計(jì)數(shù)，對(duì)胎兒定期做系統(tǒng)監(jiān)護(hù)如NST、胎兒生物物理評(píng)分、臍血流S/D比值等，特別在陰道出血前后要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
⑦促胎肺成熟：胎肺成熟受多種激素的調(diào)節(jié)，前置胎盤有較明顯的促使人們較早地終止妊娠的可能，因此在積極期待療法的同時(shí)應(yīng)予促胎兒肺成熟的治療，特別是妊娠28周左右的前置胎盤的患者。臨床上多用倍他米松和地塞米松促胎肺成熟用法：倍他米松每天12mg，肌內(nèi)注射共2天;地塞米松5～10mg，連續(xù)2～3天肌內(nèi)注射或靜脈注射，促胎肺的效果將在第1次用藥后24h發(fā)生，7天后效果下降，所以必要時(shí)每周可重復(fù)1次直至胎肺成熟。
⑧避免局部刺激和預(yù)防感染：避免局部刺激包括禁止性交、不做肛查及陰道檢查，因這些檢查均可導(dǎo)致陰道大出血，所以凡是與即刻處理無(wú)關(guān)的檢查都應(yīng)予以避免，但需用窺陰器檢查除外宮頸原因引起的出血，如須做陰道檢查，一定要在輸血和剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的條件下，在手術(shù)室小心地進(jìn)行檢查。因反復(fù)陰道出血容易并發(fā)感染，在臨床上要注意孕婦的脈率和體溫變化，做血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
⑨宮頸環(huán)扎問題：Arias(1988)提出在妊娠24～30周有陰道出血的前置胎盤做子宮頸環(huán)扎將有助于分娩的延遲，但對(duì)這一點(diǎn)，學(xué)者們意見并不一致。如Tessarolo等(1996)報(bào)到其10年間有12965次分娩中有前置胎盤103例，其中6例妊娠24～30周者作McDonald法宮頸環(huán)扎以防止嚴(yán)重出血，孕周平均延長(zhǎng)8.2周，胎兒1820～3360g，新生兒無(wú)發(fā)生RDS者，孕婦不需輸血，故作者認(rèn)為宮頸環(huán)扎法可用于發(fā)生出血較早的前置胎盤。但Cobo等(1998)對(duì)19例妊娠24～30周的前置胎盤做宮頸環(huán)扎術(shù)，并以20例做保守治療的患者作對(duì)照組，其治療效果基本相同。所以對(duì)宮頸環(huán)扎效果的評(píng)價(jià)，有待于更多的實(shí)踐來(lái)說(shuō)明。
前置胎盤終止妊娠的問題，應(yīng)根據(jù)前置胎盤的類別、積極期待療法的效果、孕周、胎兒大小及出血情況而定。如積極期待療法成功，妊娠已達(dá)35～36周，胎兒估計(jì)達(dá)2500g者，無(wú)出血或出血少，若為完全性前置胎盤已可考慮終止妊娠。否則一次嚴(yán)重出血即將影響母兒的預(yù)后。若為部分性前置胎盤，則可視胎盤遮蓋子宮頸內(nèi)口的情況而定;若在就診或期待療法期間，發(fā)生反復(fù)大量出血，首先為孕婦安全考慮，應(yīng)立即手術(shù)，若新生兒體重已達(dá)1000～1500g，在NICU中嚴(yán)密監(jiān)視喂養(yǎng)，仍有很大的存活機(jī)會(huì)。
綜上所述，妊娠36周左右，胎兒成熟后適時(shí)分娩，不能因暫時(shí)無(wú)出血或血量少而長(zhǎng)期繼續(xù)等候，一旦發(fā)生急性出血及(或)自然臨產(chǎn)才終止妊娠，就失去了期待的意義。
2.終止妊娠
(1)終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，此時(shí)不論孕周大小，胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)立即終止妊娠;如出血量不多胎齡達(dá)36周以后;胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者，也是終止妊娠的指征。
(2)終止妊娠方式：
①剖宮產(chǎn)術(shù)：這已成為前置胎盤終止妊娠的主要方式，也是搶救前置胎盤大出血的根本措施，能在短時(shí)間內(nèi)迅速結(jié)束分娩和制止出血，對(duì)母兒均較安全。完全性和部分性前置胎盤的處理，有70%～90%采用剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超過(guò)500ml，因出血行全子宮切除達(dá)4%～5%，因此前置胎盤行剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無(wú)患。
對(duì)前置胎盤患者決定剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)通過(guò)B型超聲檢查了解胎盤種植的位置，位置的高低及胎位等情況，以便事先設(shè)計(jì)好切口的部位及取出胎兒的方法。另外須做作好輸血及搶救母嬰的準(zhǔn)備。
前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口的選擇應(yīng)認(rèn)真考慮，切口應(yīng)盡量避開胎盤，對(duì)胎盤位于子宮下段后壁者，可從子宮下段前壁進(jìn)入;但附著于前壁者應(yīng)根據(jù)B型超聲所見選擇切口，如種植在前壁偏左，則以從右側(cè)進(jìn)入為佳，反之則從左側(cè)進(jìn)入;如下段前壁全為胎盤占據(jù)，則切口可選下段略偏高縱切口或體部切口;胎盤大而薄，覆蓋整個(gè)子宮前壁，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。
胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，熱鹽水大紗墊壓迫止血。宮縮劑不能奏效出血較多者，最簡(jiǎn)捷的方法是在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，壓迫的時(shí)間至少在10min以上，因?yàn)樽訉m下段肌層菲薄，其縮復(fù)，即平滑肌重新排列有效地收縮以壓迫血竇所需的時(shí)間長(zhǎng)，所以外力壓迫時(shí)間長(zhǎng)，有助于血塊的形成，但是紗布?jí)浩戎寡獌H在部分病例中有效。對(duì)大的開放的血竇，血如泉涌者，單純用壓迫不能奏效，可用可吸收線局部“8”字縫扎，然后結(jié)合熱鹽水紗墊壓迫，耐心等待，常?？扇〉脻M意效果。對(duì)于上述方法處理后仍有出血者，尚可用紗布填塞宮腔法，24h以后取出。其具體方法是用寬紗條(5～6cm寬，折疊四層)先沿宮底部自左向右然后折回逐步緊緊填滿宮腔的上半部，估計(jì)填塞子宮下段的紗條長(zhǎng)度后剪去多余部分，再取寬紗條另一端自頸管伸至陰道內(nèi)，其后填滿子宮下段，然后縫合子宮下段肌層，注意勿將紗條縫入。術(shù)后用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24h自陰道緩緩將紗條抽出，一般均能達(dá)到止血效果。以上方法無(wú)效可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但一般在1h左右其側(cè)支循環(huán)又建立可能重新出血，因此此法系急救之用，有時(shí)并不能完全解決前置胎盤子宮下段的出血。至于子宮動(dòng)脈結(jié)扎，常用于子宮體部收縮不良性出血，而前置胎盤子宮下段出血位置較低，其血供并非一般結(jié)扎部位的動(dòng)脈所供應(yīng)，因此，結(jié)扎并不能達(dá)到止血的效果。經(jīng)過(guò)多種方法子宮出血仍不止，患者處于休克狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮全切除或低位子宮次全切除術(shù)(將胎盤附著的出血處切除)。
剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，胎盤剝離困難時(shí)，不能強(qiáng)行剝離，應(yīng)高度懷疑胎盤植入的可能。若為部分胎盤植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收腸線縫合止血;若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮切除術(shù)。同時(shí)應(yīng)搶救出血性休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心功能不全，酸中毒，腎功能衰竭并給予抗生素預(yù)防感染。
②陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道出血不多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可加強(qiáng)宮縮促進(jìn)分娩，若破膜后胎頭下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。
③轉(zhuǎn)運(yùn)問題：如患者有陰道大出血，而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理者，緊急補(bǔ)液，最好能爭(zhēng)取輸血，同時(shí)在外陰消毒后，用大紗條填塞壓迫止血后轉(zhuǎn)運(yùn)。
原則是抑制宮縮，制止出血，糾正貧血，預(yù)防感染及延長(zhǎng)孕周，促胎兒成熟，即采取積極期待療法，降低圍生兒死亡率。在期待過(guò)程中，根據(jù)陰道流血量，有無(wú)休克，妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活，選擇最佳分娩時(shí)期。剖宮產(chǎn)可迅速結(jié)束分娩，達(dá)到去除胎盤而止血的目的，是治療前置胎盤大出血的關(guān)鍵措施，但術(shù)時(shí)手術(shù)切口選擇、止血方法選擇也是值得注意的問題。
必須強(qiáng)調(diào)交通不便的山區(qū)或農(nóng)村遇到前置胎盤大出血而無(wú)條件就地終止妊娠時(shí)，不可做陰道檢查或肛門檢查?？上容斠狠斞?，在消毒下，用無(wú)菌紗條填塞陰道，以期把胎盤被夾在胎先露和紗條之間而暫減少出血，腹部加壓包扎，然后迅速護(hù)送患者轉(zhuǎn)院治療。
(二)預(yù)后
1.孕婦
(1)貧血：前置胎盤對(duì)母親的主要威脅是陰道出血，少量陰道流血對(duì)孕婦危害不大，但是大量的陰道流血使患者發(fā)生嚴(yán)重貧血，甚至出現(xiàn)出血性休克，使患者處于極度危險(xiǎn)狀態(tài)，如搶救不及時(shí)可以死亡。由于出血及手術(shù)使其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)度亦增加，Crane等(2000)報(bào)道在8年中93996次分娩中有前置胎盤308例，其子宮切除的相對(duì)危險(xiǎn)度為33.26，膿毒血癥為5.55，血栓性靜脈炎為4.85。因此，對(duì)母體的危險(xiǎn)應(yīng)予以重視。
(2)胎盤植入：子宮下段的蛻膜發(fā)育不如子宮體部，而前置胎盤的患者胎膜發(fā)育更較無(wú)前置胎盤者為差，部分的底蛻膜發(fā)育不完全或不發(fā)育，Nitabuch層亦不發(fā)育，因此前置胎盤患者的胎盤發(fā)生胎盤植入的可能性遠(yuǎn)高于正常部位的種植者。如絨毛發(fā)育侵入肌層則有可能發(fā)生部分植入或完全植入。近來(lái)文獻(xiàn)有關(guān)前置胎盤的胎盤植入者甚多，F(xiàn)ox(1972)復(fù)習(xí)了1945～1969年的622例胎盤植入其中的1/3發(fā)生在前置胎盤。胎盤植入伴前置胎盤的危險(xiǎn)性又高于一般的前置胎盤。Ota等(2000)報(bào)到Dokkyo大學(xué)醫(yī)院中9716例分娩中10例胎盤植入，40%患者伴發(fā)前置胎盤或胎盤低置者。Zaki等(1998)報(bào)到23070例分娩中，有前置胎盤110例(0.48%)，其中12例(0.05%)有前置胎盤胎盤粘連，其發(fā)生率與前次剖宮產(chǎn)關(guān)系密切，無(wú)剖宮產(chǎn)史者僅4.1%，有剖宮產(chǎn)史術(shù)≥3次者竟高達(dá)60%。作者認(rèn)為如有前次剖宮產(chǎn)史，前置胎盤的胎盤粘連可能性增加，前次剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生率越高，其危險(xiǎn)在于術(shù)中的出血及切除子宮的可能性增加。尤有甚者，前置胎盤，胎盤植入侵犯膀胱(Pelosi，2000)，侵犯闊韌帶(Lin等，1995)等均已有多篇報(bào)道，此等情況，使母親的危險(xiǎn)格外增加，術(shù)者務(wù)需在術(shù)前有所準(zhǔn)備。Suzuki等(2001)曾對(duì)7例健康但合并前置胎盤的孕34～35周婦女做自體供血，在15min內(nèi)集血400ml，其母體子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及胎兒大腦中動(dòng)脈的彩色多普勒流速波在術(shù)中及術(shù)后均無(wú)改變，在母體供血后24h胎兒大腦中動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)明顯下降，說(shuō)明胎兒大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)的下降可能提示胎兒有延遲性的窒息。
2.胎兒及新生兒
(1)宮內(nèi)缺氧：前置胎盤常有多次反復(fù)出血，若出血不多，對(duì)胎兒影響不大。但若突發(fā)性大量出血，母體發(fā)生出血性休克，子宮血供亦明顯減少，胎兒在宮內(nèi)可因嚴(yán)重缺氧而死亡。
(2)新生兒呼吸窘迫綜合征：在前置胎盤的積極的期待療法實(shí)施前，完全性前置胎盤常因出血而終止妊娠，因此早產(chǎn)率較高，新生兒小，容易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)，Bckku等(2000)報(bào)告99名前置胎盤孕婦于妊娠30～35周時(shí)剖宮產(chǎn)其RDS發(fā)生率與對(duì)照組相比各為29.3%及6.9%，有顯著差異，因此死亡率亦高，不過(guò)自期待療法實(shí)施后，兼以地塞米松類藥物預(yù)防RDS，其新生兒死亡率已有明顯下降。Lin等(2001)亦報(bào)告40例前置胎盤與相同孕期的對(duì)照組于孕33周終止妊娠，盡管前置胎盤患者部分事先也用類固醇藥物，但發(fā)生RDS者2組各為21/40及10/40，差異極為顯著，作者認(rèn)為除前置胎盤本身外，尚有其他高危因素導(dǎo)致RDS。
預(yù)后評(píng)估：前置胎盤影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，33周以后尤為明顯，一方面由于反復(fù)出血降低母兒血流交換，使胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給不足，另一方面也與胎盤附著位置異常和反復(fù)多次出血促使胎盤纖維化，致使胎兒在宮內(nèi)處于慢性缺氧狀態(tài)有關(guān)。
前置胎盤患者早產(chǎn)兒、低體重兒的發(fā)生率較高，新生兒窒息及死亡率也增加。
由于子宮下段肌組織菲薄、收縮力差，附著于此處的胎盤剝離面血竇不易關(guān)閉，易發(fā)生產(chǎn)后出血;胎盤剝離面靠近宮頸內(nèi)口時(shí)，產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)也將增加。另外，前置胎盤患者羊水栓塞、植入性胎盤的發(fā)生率亦較高。