1臨床資料

 

　　眼球破裂傷30例30眼：男24例，女6例。年齡17～50(平均27)歲。職業(yè)：工人15例，農(nóng)民6例，學(xué)生4例，其它職業(yè)5例。致傷原因：外物擊傷(拳擊、撞傷)14例，爆炸傷5例，銳器刺傷6例，車禍傷5例。均為單眼破裂傷，創(chuàng)口長(zhǎng)度在6～23mm，平均長(zhǎng)度為(91.9)mm。單純鞏膜創(chuàng)口6例，其中開(kāi)放性3例，占10%;隱匿性3例，占10%;鞏膜、角膜復(fù)合創(chuàng)口18例，占60%；單純角膜傷口6例，占20%。30例均有不同程度的前房出血。有葡萄膜脫出28例，晶狀體脫出9例，玻璃體脫出24例，3例大量玻璃體積血，視網(wǎng)膜破裂的6例。視力情況：入院時(shí)無(wú)光感的21例;光感到指數(shù)的5例；指數(shù)到0.05的2例；0.05～0.1的2例。就診時(shí)間0.5～48(平均7)h。手術(shù)均應(yīng)在嚴(yán)密消毒的手術(shù)室內(nèi)的顯微鏡下進(jìn)行。外傷眼常規(guī)術(shù)前消毒、鋪巾，注意避免對(duì)眼球施加任何外力以免加重前房消失、組織脫出及嵌頓。進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉后，放減張開(kāi)瞼器，用大量1：50的慶大霉素生理鹽水溶液反復(fù)仔細(xì)沖洗術(shù)眼3遍。根據(jù)眼球裂傷的部位，分3類進(jìn)行手術(shù)：①角膜鞏膜復(fù)合傷的處理，縫合以先角鞏膜緣傷口，再角膜傷口，再鞏膜傷口的順序進(jìn)行?？p合角鞏膜緣及鞏膜時(shí)應(yīng)盡量對(duì)位，用10-0尼龍線，張力不應(yīng)過(guò)大，以免錯(cuò)位。縫合角膜使用10-0尼龍縫線間斷縫合，進(jìn)針深度達(dá)到角膜厚度的3/4。若傷口經(jīng)過(guò)角膜中央部位時(shí)，應(yīng)避開(kāi)視軸縫合，縫線與創(chuàng)緣的距離為0.75～1mm;傷口在角膜周邊時(shí)，縫線與創(chuàng)緣的距離為1.0～1.5mm。打結(jié)后將結(jié)埋入角膜實(shí)質(zhì)層內(nèi)，完畢后向前房?jī)?nèi)注入消毒空氣泡，使前房形成。②單純鞏膜裂傷時(shí)使用10-0尼龍縫線嚴(yán)密對(duì)位縫合鞏膜，深度為鞏膜的4/5，采用間斷縫合，針距相等，張力適中，縫合過(guò)程中，應(yīng)用粘彈劑維持操作空間，保護(hù)創(chuàng)口組織。與角膜緣垂直的創(chuàng)口應(yīng)注意直肌的附著點(diǎn)和直肌的下方，創(chuàng)口往往延伸到此處。隱匿性鞏膜裂傷均有球結(jié)膜下血腫，應(yīng)從結(jié)膜水腫的邊緣切開(kāi)結(jié)膜，發(fā)現(xiàn)鞏膜創(chuàng)口后先清除玻璃體，恢復(fù)葡萄膜，然后縫合鞏膜，切不可盲目擴(kuò)大結(jié)膜切口，以免在眼內(nèi)壓的作用下更多眼內(nèi)容物大量脫出?？p合完畢應(yīng)在鞏膜創(chuàng)緣2mm處熱灼，必要時(shí)以硅膠海綿墊作局部鞏膜外加壓，防止視網(wǎng)膜脫離。③單純角膜裂傷：根據(jù)上述角鞏膜復(fù)合傷時(shí)的角膜裂傷縫合方式處理。術(shù)畢球周注射慶大霉素2萬(wàn)U，地塞米松5mg，包扎術(shù)眼。對(duì)于嵌頓于傷口或脫出的葡萄膜24h以內(nèi)者用1∶50的慶大霉素生理鹽水溶液沖洗后還納入眼內(nèi)，對(duì)于脫出時(shí)間超過(guò)24h者，若傷口整潔，脫出的葡萄膜無(wú)感染壞死和明顯破損，可還納復(fù)位;污染破損的葡萄膜則加予剪除。虹膜復(fù)位前用顯微鑷撕去其表面機(jī)化膜，在前房?jī)?nèi)注入少量粘彈劑，分離并壓迫虹膜離開(kāi)傷口，用虹膜恢復(fù)器恢復(fù)虹膜。脫出的玻璃體應(yīng)全部清除，晶狀體脫出或已經(jīng)破裂時(shí)順勢(shì)摘除;用眼用平衡鹽溶液注入玻璃體腔，消毒空氣注入前房，保持眼球形態(tài)、前房形態(tài)、防止視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)繼發(fā)出血。而外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫落者，在傷后2wk進(jìn)行二期手術(shù)。

 

 

　　本組30眼經(jīng)過(guò)一期手術(shù)修復(fù)后，所有病例均保持完整的眼球外觀。隨訪6mo，進(jìn)行了二期白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入術(shù)(3例)，人工晶狀體植入術(shù)(9例)，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)填充氣吸收或填充硅油取出術(shù)(9例)等所有治療措施結(jié)束后，25例有不同程度的視力提高;視力無(wú)光感者5例(隨訪6mo后因眼球萎縮實(shí)施了二期眼內(nèi)容物摘除并安裝了義眼)。

 

　　2討論

 

　　眼球破裂傷時(shí)，外界作用力波通過(guò)眼內(nèi)容物傳導(dǎo)可傷及眼內(nèi)各組織，不僅鞏膜破裂，還可合并視網(wǎng)膜、葡萄膜破裂，玻璃體脫出，眼損傷程度非常嚴(yán)重，且病情發(fā)展迅速，視功能喪失很難挽回。手術(shù)應(yīng)以恢復(fù)眼球正常形態(tài)和搶救眼球殘余視力為目的。對(duì)于眼球破裂傷必須爭(zhēng)分奪秒盡早清創(chuàng)縫合，即可防止感染、又可明確傷情，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。

 

　　隨著現(xiàn)代眼科技術(shù)的進(jìn)步，顯微手術(shù)、無(wú)損傷縫線及粘彈劑的應(yīng)用，皮質(zhì)類固醇和抗生素的使用，使眼球破裂傷手術(shù)修復(fù)的成功率有很大提高。接診眼球破裂傷后，我們?nèi)繎?yīng)用顯微技術(shù)縫合眼球，復(fù)雜的傷情，在顯微鏡下能觀察清楚創(chuàng)緣殘缺程度。探查傷口時(shí)，要十分的細(xì)致，避免遺漏，特別對(duì)于球結(jié)膜下大范圍、高度隆起的血腫應(yīng)探查鞏膜傷口，因?yàn)榍蚪Y(jié)膜組織彈力大，其水腫、出血易遮蓋鞏膜裂口，探查時(shí)應(yīng)剪開(kāi)球結(jié)膜。角膜傷口縫線在基質(zhì)內(nèi)不應(yīng)太少，創(chuàng)口兩側(cè)的距離和深度應(yīng)相等，接近角膜中央處應(yīng)盡量避免縫線，結(jié)扎縫線時(shí)張力不應(yīng)過(guò)大。應(yīng)用顯微器械時(shí)操作輕柔，幅度小，無(wú)創(chuàng)縫合針?shù)J利易縫合，10-0尼龍線刺激小，對(duì)眼球不產(chǎn)生擠壓和牽拉，能保持眼球在原位狀態(tài)下縫合關(guān)閉傷口，減少眼內(nèi)容物的繼續(xù)流失，使縫合準(zhǔn)確、嚴(yán)密、平整、保持眼球正常形態(tài)，減少術(shù)后散光?？p合完畢后，應(yīng)盡快恢復(fù)前房，減少虹膜前粘連。粘彈劑可以協(xié)助恢復(fù)前房分離粘連，壓迫虹膜復(fù)位，保護(hù)角膜內(nèi)皮，控制虹膜出血。

 

　　眼球破裂傷后，外界感染源的污染，眼內(nèi)隱蔽抗原的不斷暴露和提呈是發(fā)生眼內(nèi)炎癥的原因。本組病例在常規(guī)消毒后，即行1:50的慶大霉素+眼用平衡鹽溶液反復(fù)沖洗，沖洗時(shí)水流不宜過(guò)急，以防止對(duì)脫出組織造成二次損傷。術(shù)中盡量保留脫出的色素膜組織，因?yàn)閷⒚摮龅钠咸涯ひ桓徘谐倘豢梢员苊鈱⒏腥驹磶胙蹆?nèi)，但對(duì)重建眼的正常解剖必然帶來(lái)不良影響，而且切除睫狀體容易引起出血，睫狀體受損易發(fā)生交感性眼炎和眼球萎縮。但若脫出的色素膜破損及污染嚴(yán)重，則宜去除而非還納回眼，避免眼內(nèi)炎發(fā)生。對(duì)于脫出的玻璃體組織則應(yīng)完全清除。

 

　　在眼球破裂傷時(shí)往往有晶狀體的損傷或脫位，對(duì)于從創(chuàng)口脫出的晶狀體應(yīng)順勢(shì)娩出，并注入粘彈劑維持前房。對(duì)于外傷性白內(nèi)障，晶狀體破裂并嵌于創(chuàng)口，在行角鞏膜破裂傷縫合時(shí)，先清除破碎的晶狀體皮質(zhì)，再行縫合。晶狀體混濁尚輕有一定視力者或晶狀體混濁而囊膜完整者，一期可暫不手術(shù)，待角膜傷口閉合后行晶狀體手術(shù)[4];而晶狀體皮質(zhì)進(jìn)入前房與角膜后壁接觸，則需及時(shí)處理，可以預(yù)防晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性色素炎發(fā)生。本組病例術(shù)后2wk行外傷性白內(nèi)障摘除，植入后房型人工晶狀體術(shù)后視力均有提高。

 

 

　　目前多主張采用二次手術(shù)處理累及后段的眼球穿通傷，首先正確的進(jìn)行傷口的初期修復(fù)，避免傷口內(nèi)組織嵌頓，對(duì)鞏膜傷口大且縫合后眼壓低時(shí)，可向玻璃體內(nèi)注氣或眼用平衡鹽溶液。角膜緣2mm后的鞏膜創(chuàng)口在縫合后創(chuàng)口兩側(cè)2mm處應(yīng)行透熱，防止視網(wǎng)膜脫離。1～3wk后根據(jù)眼內(nèi)及眼后段情況，行Ⅱ期玻璃體手術(shù)。考慮到結(jié)膜囊在眼球創(chuàng)傷時(shí)受到污染，同時(shí)常常伴有眼瞼和眼眶的損傷，不宜近期植入義眼臺(tái)，且應(yīng)避免1期眼球摘除導(dǎo)致外觀缺陷，給沒(méi)有做好充分思想準(zhǔn)備的患者造成難以接受的心靈創(chuàng)傷。本組隨訪6mo后5例因眼球萎縮進(jìn)行Ⅱ期眼內(nèi)容物摘除+義眼臺(tái)植入術(shù)，均保住了完整良好的眼球形態(tài)。術(shù)后早期開(kāi)始點(diǎn)抗生素及皮質(zhì)類固醇眼液，可預(yù)防感染，減輕炎癥反應(yīng)，有利于組織修復(fù)。術(shù)后局部及全身使用廣譜抗生素5～10d，同時(shí)應(yīng)用一定量的皮質(zhì)類固醇制劑，基本上抑制了眼內(nèi)炎癥和外傷的免疫反應(yīng)。