急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ARN）是一類以急性葡萄膜炎、玻璃體炎、視網(wǎng)膜動脈炎、視網(wǎng)膜血管炎、融合性壞死性視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜脫離為特征的眼部綜合征。于20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與皰疹病毒感染相關(guān)后，抗病毒治療成為了ARN綜合治療中的重要組成部分。盡管該治療方法在ARN中應(yīng)用超過三十年，但對于其改善患者視功能、減少眼并發(fā)癥的療效仍舊眾說紛紜。為探究ARN不良結(jié)局的決定因素以及視功能喪失和眼并發(fā)癥的發(fā)生率與特征，本研究針對2002年1月-2013年6月PCR為陽性結(jié)果的ARN患者進(jìn)行了回顧性觀察性隊列研究。

研究納入36例患者（41只眼）并對其人口學(xué)資料（年齡、性別、種族、HIV感染史等）、有無并發(fā)皰疹病毒感染或其它感染史、眼科檢查資料（最佳矯正視力、眼壓、前房細(xì)胞、玻璃體細(xì)胞與混濁、視網(wǎng)膜炎累及視網(wǎng)膜的百分比及部位、視神經(jīng)和/或視網(wǎng)膜血管的累及、有無黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等）、發(fā)作時間、治療開始時間、抗病毒抗炎治療的細(xì)節(jié)（藥物類型與劑型）、有無視功能喪失、眼并發(fā)癥及發(fā)生時間（視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前膜、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜下積液、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視盤萎縮、視網(wǎng)膜血管阻塞、鞏膜炎等）進(jìn)行整理歸類，并予以分析。

研究結(jié)果顯示：1.ARN患者視力下降至≤0.1的發(fā)生率為0.66/eye-year(EY),(95%CI,0.32/EY–1.22/EY)，下降至光感或無光感者為0.07/EY(95%CI,0.02/EY–0.16/EY)，此外，隨訪期間，59%的患眼至少發(fā)生一次視網(wǎng)膜脫離(rate=0.40/EY,95%CI,0.19/EY–0.58/EY)。2.視網(wǎng)膜炎累及視網(wǎng)膜的范圍≥25%者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的概率為累及范圍<25%者的12倍(0.70/EYvs.0.06/EY;p=0.001)。3.至少經(jīng)歷過一次視網(wǎng)膜脫離的患眼最佳矯正視力≥0.5者占4%，而從未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的患眼可達(dá)53%。(p=0.0003，雙尾檢驗)。

最終作者指出盡管積極采用抗病毒治療，ARN患者視功能仍將逐漸惡化。此外，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生發(fā)展是導(dǎo)致ARN視功能喪失等不良結(jié)局的極其重要的決定因素。而早期發(fā)現(xiàn)ARN患者視網(wǎng)膜炎并控制其累及的視網(wǎng)膜范圍<25%可大大降低視網(wǎng)膜脫離的危險，從而保護(hù)患者視功能。但控制視網(wǎng)膜炎治療的確切開始時間還有賴于對ARN臨床嚴(yán)重程度分類及影響因素的進(jìn)一步研究，如眼內(nèi)病毒載量、病毒株的相對毒力、宿主免疫反應(yīng)的效能等。

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ARN）是一種發(fā)病急、治療棘手、預(yù)后差的視網(wǎng)膜疾病，常常導(dǎo)致患者視功能的嚴(yán)重下降。由于其發(fā)病率低，目前仍沒有大規(guī)模的前瞻性臨床研究以探索其標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法。本研究回顧性分析了2002.1至2013.6間約翰霍普金斯大學(xué)Wilmer眼科研究所的36例（41眼）ARN患者，分析不良結(jié)局的影響因素、臨床特點(diǎn)，以及視力喪失和眼部并發(fā)癥的發(fā)生率，所有患者均通過PCR證實(shí)眼內(nèi)病毒存在。研究的結(jié)論是ARN患者整體視力嚴(yán)重下降，視網(wǎng)膜脫離是導(dǎo)致視力下降的重要原因，而病變累及的視網(wǎng)膜范圍與視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生相關(guān)。

上述研究結(jié)果與我們在臨床中診治的ARN患者及積累的經(jīng)驗相符，但仔細(xì)閱讀這篇文獻(xiàn)，我們還發(fā)現(xiàn)一些值得探討的地方，與大家分享：

1、靜脈抗病毒藥物Vs口服抗病毒藥物：在本研究中，2009年以前多數(shù)ARN患者（71%）誘導(dǎo)期使用靜脈抗病毒治療，而2009年之后靜脈抗病毒治療的患者（20%）要遠(yuǎn)低于口服抗病毒治療者。在初診時沒有視網(wǎng)膜脫離的38眼中，18例靜脈用藥，其中13例（72%）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，20例口服抗病毒藥，其中8例（40%）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。我們目前臨床中絕大多數(shù)患者仍采用初始靜脈抗病毒藥物治療，但從上述數(shù)據(jù)看，似乎口服抗病毒藥物的效果更好。據(jù)我們分析這其中可能存在選擇偏倚，即病情重的患者更多地采取了靜脈治療。至于兩種治療方法的利弊及選擇，有待進(jìn)一步的臨床觀察。

2、輔助全身激素治療：在本研究中，2004年之前僅有12.5%的患者輔以全身激素治療，而2004年之后有76%的患者聯(lián)合激素治療。由于ARN是一種病毒感染性疾病，全身激素治療曾一度被認(rèn)為是禁忌的，但隨著對疾病的認(rèn)識和治療經(jīng)驗的積累，我們也嘗試使用全身激素，但前提是必須要足量抗病毒治療的基礎(chǔ)上，激素可以起到減輕炎癥反應(yīng)的作用。但對于累及視神經(jīng)等嚴(yán)重情況下，是否要采用激素沖擊治療，仍有很大爭議，本文作者也未提及，有待進(jìn)一步的研究和觀察。

3、玻璃體腔注射抗病毒藥物：在本研究中61%的患者曾接受過至少一次玻璃體腔注藥，但是否進(jìn)行過玻璃體注藥治療與視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率并無顯著性關(guān)系。玻璃體腔注射更昔洛韋是目前我們治療ARN患者的常規(guī)方法，對于減輕玻璃體混濁及視網(wǎng)膜壞死，以及控制病變發(fā)展具有一定的療效。是否需要玻璃體腔注藥及治療的頻率，目前仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們期待后續(xù)的研究結(jié)果。

4、視網(wǎng)膜光凝和玻璃體切除術(shù)：是否需要預(yù)防性光凝以及玻璃體切除手術(shù)的時機(jī)，也是目前爭論的焦點(diǎn)，本文作者的觀點(diǎn)是在玻璃體混濁程度仍允許進(jìn)行激光的患者，建議進(jìn)行堤壩式預(yù)防性視網(wǎng)膜激光光凝，但常規(guī)不進(jìn)行預(yù)防性玻璃體切除術(shù)。視網(wǎng)膜激光和玻璃體切除術(shù)時機(jī)和方式的選擇，仍需要進(jìn)一步的研究和觀察。

5、全身抗病毒治療的副作用：由于絕大多數(shù)患者對全身抗病毒治療耐受良好，我們目前經(jīng)常忽視其副作用。在本研究中，全身抗病毒治療副作用發(fā)生率為26%，包括急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癲癇發(fā)作、胃腸道異常、乏力，以及高血壓。這提示我們在今后的治療中要注意監(jiān)測藥物副作用，定期檢查肝腎功能及電解質(zhì)、監(jiān)測血壓變化等。

以上是我在閱讀這篇文獻(xiàn)時的總結(jié)，希望對大家今后在ARN的診治方面有所幫助，也期待有更多病例的前瞻性臨床研究，能夠更好地回答上述的問題。