你會(huì)鑒別IRMA和NVE嗎？如果你還想著用熒光造影，那么你可能已經(jīng)out啦。最近發(fā)表于AJO上的一篇研究追溯了糖尿病視網(wǎng)膜病新生血管生成的最初組織學(xué)定義，采用SD-OCT評(píng)估視網(wǎng)膜新生血管異常結(jié)構(gòu)，以此鑒別NVE和IRMA并為其分期。

增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）最早由Manz在1876年報(bào)告，其與非增殖期視網(wǎng)膜病變的主要差別在于新生血管突破內(nèi)界膜生長(zhǎng)入玻璃體中的組織學(xué)特征。

EDTRS研究于1984年指出視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinalmicrovascularabnormality,IRMA）是指視網(wǎng)膜靜脈節(jié)段狀迂曲、擴(kuò)張，直徑由勉強(qiáng)可見到31um不等。嚴(yán)重的IRMA是DR進(jìn)入增殖期的重要危險(xiǎn)因素，因此，IRMA被視作NPDR終末期的重要臨床標(biāo)志，判定IRMA在指導(dǎo)治療中有著非常重要的作用。但在臨床中如何判定IRMA卻始終存在爭(zhēng)議。

在早期的EDTRS及DRS的一系列重要實(shí)驗(yàn)中，視網(wǎng)膜新生血管（Neovascularizationelsewhere,NVE）與IRMA的鑒別均基于眼底照相。盡管EDTRS確認(rèn)DR在FA中熒光素滲漏的原因包括IRMA及新生血管生成，但FA結(jié)果僅僅是作為對(duì)眼底檢查及彩照的補(bǔ)充，而非分期依據(jù)。但課本卻常認(rèn)為IRMA在FA中無或僅有很少熒光素滲漏，并以此作為其與NVE的鑒別依據(jù)。

目前，商用SD-OCT已經(jīng)可以檢測(cè)并評(píng)估內(nèi)界膜破裂及視網(wǎng)膜、視盤新生血管造成的玻璃體后界膜破壞，但尚未有人使用OCT對(duì)IRMA及NVE進(jìn)行鑒別。

最近，英國(guó)科學(xué)家們首次采用SD-OCT對(duì)IRMA及NVE進(jìn)行鑒別。該研究納入8位糖尿病患者共23處眼底病變。研究者首先基于臨床觀察及眼底彩照將23處病變判定為NVE或IRMA，然后分別獨(dú)立采用SD-OCT及FFA對(duì)病變進(jìn)行檢查，并分別由兩位研究者對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)于FA，研究者將病變分為“有滲漏”和“無滲漏”兩類；對(duì)于SD-OCT，研究者將病灶按以下幾項(xiàng)圖像特征對(duì)其進(jìn)行分期及鑒別：（1）無內(nèi)界膜破裂的視網(wǎng)膜內(nèi)表層高反射點(diǎn)（I期IRMA）；（2）無撕裂的內(nèi)界膜凸起（II期IRMA）；（3）內(nèi)界膜撕裂（I期NVE）；（4）新生血管沿玻璃體后界膜生長(zhǎng)，未突破后界膜（II期NVE）（4）玻璃體后界膜撕裂、玻璃體腔高反射點(diǎn)（III期NVE）；（5）玻璃體后脫離。研究發(fā)現(xiàn)，除玻璃體后脫離外，其余四項(xiàng)SD-OCT的圖像特征在IRMA與NVE之間均有顯著差異（P=0.0005-0.008）。而10例臨床鑒定為IRMA的病灶中有5例具有熒光素滲漏，另5例則沒有。而在臨床鑒定為NVD或NVE的13例病灶中，有12例表現(xiàn)有熒光素滲漏。

臨床檢查、SD-OCT及FA三種檢查手段的檢查結(jié)果具有中等一致性（Fleiss'kappa檢驗(yàn)，k=0.48）；臨床檢查和SD-OCT評(píng)價(jià)NVE的結(jié)果具有高度一致性（k=0.72）；臨床檢查和FA滲漏評(píng)價(jià)NVE的結(jié)果具有低度一致性（k=0.25）而SD-OCT和FA滲漏評(píng)價(jià)NVE的結(jié)果沒有一致性（k=0.249）。

熒光造影一直被視作評(píng)價(jià)NVE的重要手段，但其并不能作為NVE的判定標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槊?xì)血管擴(kuò)張及微血管異常也會(huì)造成熒光素滲漏。從NVE的定義上說，突破內(nèi)界膜是其獨(dú)一無二的特征，在本文中，應(yīng)用SD-OCT與傳統(tǒng)臨床觀察判斷的一致性高達(dá)84.6%。文章認(rèn)為，視網(wǎng)膜內(nèi)層高反射點(diǎn)代表著小膠質(zhì)激活細(xì)胞或新生血管，它僅僅發(fā)生于IRMA和活躍的NVE中，而不表現(xiàn)在纖維化且不發(fā)生熒光素滲漏的不活躍NVE中，顯示該患者需密切觀察；IRMA發(fā)展為NVE時(shí)會(huì)經(jīng)歷內(nèi)界膜凸起，再發(fā)生內(nèi)界膜撕裂。新生血管先沿水平部生長(zhǎng)，而在發(fā)生玻璃體后界膜撕裂后，血管滲漏會(huì)造成內(nèi)界膜與玻璃體后界膜之間的潛在腔隙，新生血管便會(huì)跨越后界膜水平生長(zhǎng)入玻璃體腔內(nèi)。因此，從IRMA到NVE的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過程，基于SD-OCT的分級(jí)可以評(píng)價(jià)NPDR和PDR的危險(xiǎn)程度。

本研究認(rèn)為，SD-OCT聯(lián)合FA對(duì)于NVE和IRMA的評(píng)價(jià)體系，可以幫助我們?cè)谂R床實(shí)驗(yàn)中更好地判定藥物的有效性，提供隨訪的重要節(jié)點(diǎn)。

當(dāng)然，本研究還存在一些問題，比如周邊部的NVE和IRMA在SD-OCT中比較不容易被掃到，而且，使用SD-OCT評(píng)價(jià)時(shí)需要多次掃描，因?yàn)橐淮螔呙杩赡軙?huì)漏掉內(nèi)界膜凸起現(xiàn)象。

圖114個(gè)月期間，單一DR視網(wǎng)膜病變自IRMA進(jìn)展為NVE的過程。首行右，視網(wǎng)膜內(nèi)層高反射點(diǎn)狀信號(hào)；第二行右，首行照片拍攝4月后，同一病灶進(jìn)展為更明顯的內(nèi)界膜凸起，不伴內(nèi)界膜撕裂；第三行右，第二行照片拍攝5月后，內(nèi)界膜凸起范圍更大，不伴內(nèi)界膜撕裂；第四行，第三行照片拍攝5月后，左圖顯示細(xì)小新生血管長(zhǎng)出，右圖顯示內(nèi)界膜撕裂，新生血管長(zhǎng)入玻璃體后界膜。

原文：ReevaluatingtheDefinitionofIntraretinalMicrovascularAbnormalitiesandNeovascularizationElsewhereinDiabeticRetinopathyUsingOpticalCoherenceTomographyandFluoresceinAngiography.AmJOphthalmol.2015Jan;159(1):101-10.e1.doi:10.1016

短評(píng)：

IRMA和小的NVE在臨床鑒別中確實(shí)不太容易，眼底彩色照相和FFA是常用的方法。本研究提供了一種新的鑒別方法，即SD-OCT。SD-OCT可以直觀的看到內(nèi)界膜的凸起和撕裂，并顯示新生血管的形態(tài)，準(zhǔn)確性高，為鑒別IRMA和小的NVE提供了一種新的手段。但SD-OCT掃描范圍有限，尤其是周邊不容易檢查，而且掃描之間有間隔，很容易漏掉細(xì)微的病變，因此在實(shí)際臨床應(yīng)用中可能有很大的局限性。但本文的研究思路很值得學(xué)習(xí)，糖尿病患者中IRMA和NVE常見，SD-OCT也應(yīng)用了好幾年，卻很少有人想到進(jìn)行深入的研究。因此利用目前的條件多進(jìn)行原創(chuàng)性的工作是我們每個(gè)眼底醫(yī)生應(yīng)該要考慮的問題。