所謂"難治性青光眼"，很大程度上與導(dǎo)致結(jié)膜瘢痕化反應(yīng)強(qiáng)烈的各種原發(fā)病因有關(guān)，包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼、外傷性青光眼、無晶狀體/人工晶狀體眼青光眼、角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后繼發(fā)性青光眼、兒童青光眼、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征繼發(fā)性青光眼、既往小梁切除手術(shù)失敗后等。另外長期結(jié)膜炎癥反應(yīng)、結(jié)膜的缺失都是抗青光眼手術(shù)需要面臨的挑戰(zhàn)。所以，結(jié)膜的處理十分重要。

一、關(guān)于炎癥反應(yīng)

長期、慢性結(jié)膜炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后瘢痕化的一個高危因素；各種"難治性青光眼"，由于難以控制的高眼壓導(dǎo)致眼局部炎癥反應(yīng)（結(jié)膜充血，角膜水腫，前房炎癥等）強(qiáng)烈，術(shù)前、術(shù)后局部或全身足量的抗炎治療十分必要。很多時候，由于過于關(guān)注了降眼壓的處理，而忽略了抗炎治療。

二、關(guān)于結(jié)膜血管

結(jié)膜血管粗大，意味著局部炎癥反應(yīng)重，或者局部傷口正處于愈合階段。除加強(qiáng)抗炎治療外，近年有學(xué)者用氬激光封閉粗大血管，此舉值得嘗試，尤其對減少小梁切除術(shù)后濾過泡瘢痕化有一定效果（圖2-2-1）。但臨床上也觀察到，激光封閉的血管有再次復(fù)通的現(xiàn)象，因此，此法的確切療效值得進(jìn)一步研究。

三、關(guān)于角膜緣結(jié)膜的處理

角膜緣結(jié)膜應(yīng)盡量保留，不要隨意剪去角膜緣的結(jié)膜，因為此處富含角膜緣干細(xì)胞，有利于傷口的愈合。正因為如此，在做以穹窿部為基底結(jié)膜瓣的結(jié)膜切開時，除了常規(guī)的沿角膜緣直接切開結(jié)膜的做法外，有學(xué)者認(rèn)為在角膜緣保留1~2mm結(jié)膜處切開結(jié)膜更佳。參考本節(jié)第九點。

四、關(guān)于角膜緣結(jié)膜的縫合

參考本節(jié)第九點?？p合時角膜緣結(jié)膜不要隨意剪切；另外，需要與眼底外科醫(yī)生交流，在行視網(wǎng)膜環(huán)扎術(shù)畢，縫合360°角膜緣環(huán)形剪開的球結(jié)膜時，應(yīng)當(dāng)盡可能地覆蓋透明角膜緣1~2mm，避免日后結(jié)膜的后退，為后續(xù)行抗青光眼手術(shù)留有足夠的角膜緣結(jié)膜。

五、關(guān)于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)區(qū)結(jié)膜的處理

在行經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切除手術(shù)時，經(jīng)結(jié)膜的切口需要仔細(xì)縫合，避免局部瘢痕化；位置盡量避開顳上方、顳下方的正中央位置（這些部位都是后續(xù)行房水引流閥植入手術(shù)的關(guān)鍵部位）。目前23G、25G、27G微創(chuàng)手術(shù)的開展，為最大限度減少結(jié)膜損傷提供了很好的手術(shù)方式，但由于穿刺口不縫合或結(jié)膜鞏膜一起縫合，也可導(dǎo)致局部的結(jié)膜粘連。

六、關(guān)于眼外傷結(jié)膜的處理

任何涉及眼外傷的手術(shù)，都需要以最大限度減少結(jié)膜損傷和保護(hù)結(jié)膜完整性為原則。

七、關(guān)于結(jié)膜的操作

結(jié)膜屬于眼表組織，痛覺敏感，且容易發(fā)生組織水腫。手術(shù)中，切忌手術(shù)器械不經(jīng)意間反復(fù)多次觸碰和牽拉結(jié)膜。初學(xué)者或較多"多余動作"的操作往往會導(dǎo)致明顯的結(jié)膜蜷曲和水腫。建議手術(shù)操作動作要干脆、利索、不多余，用無創(chuàng)器械鈍性分離結(jié)膜。需要夾持結(jié)膜時，可以夾持結(jié)膜下的Tenon囊組織。遇到菲薄的結(jié)膜時，更需要用輕柔的動作加以保護(hù)。

八、關(guān)于結(jié)膜裂傷的處理

遇到結(jié)膜撕裂，若是小裂孔，可行"8"字式縫合；大的撕裂口，可以行連續(xù)縫合?？捎?0-0可吸收或尼龍線縫合。

九、關(guān)于結(jié)膜的縫合

可以連續(xù)縫合、褥式縫合或間斷縫合。根據(jù)術(shù)中具體情況采用。

（一）以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣縫合

做以穹窿部為基底結(jié)膜瓣的結(jié)膜切開時，結(jié)膜的切開和縫合有兩種方法：

一是在角膜緣切開結(jié)膜時，角膜緣結(jié)膜保留1~2mm，結(jié)膜兩游離端縫合時，結(jié)膜采用10-0尼龍線褥式縫合（間斷或連續(xù)）或連續(xù)縫合（圖2-2-2）；

二是沿著角膜緣直接切開結(jié)膜，結(jié)膜游離端縫合時需要覆蓋透明角膜1~2mm，防止結(jié)膜的后退，見圖2-2-3A~G：結(jié)膜游離端兩端用8-0可吸收線固定在角膜緣，這是縫合的關(guān)鍵點。建議進(jìn)針成45°，以便結(jié)膜游離端能很好地覆蓋透明角膜1~2mm。結(jié)膜游離端還可用10-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合于透明角膜上，這一縫合法，被譽(yù)為"21世紀(jì)的縫合方法"（圖2-2-3H~J）。上述的結(jié)膜縫合法同樣適合其他術(shù)式，如EX-PRESS手術(shù)或房水引流閥植入手術(shù)（參考第七章第二節(jié)問題十一解答）。無論哪種方法，結(jié)膜縫合應(yīng)達(dá)到水密狀態(tài)。最終理想的結(jié)膜愈合應(yīng)如圖2-2-3K、L。

（二）以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣縫合

強(qiáng)調(diào)切口需要遠(yuǎn)離角膜緣8~10mm為佳，有利于濾過泡的形成。結(jié)膜的縫合方法有多種：可用8-0可吸收線連續(xù)縫合球結(jié)膜（圖2-2-4A~D）；結(jié)膜菲?。o筋膜組織）時可采用8-0可吸收縫線做褥式縫合（圖2-2-4E、F）；但無論何種方法，都應(yīng)以達(dá)到切口的水密狀態(tài)閉合為目的（圖2-2-4G、H），防止術(shù)后傷口滲漏。最終理想的結(jié)膜愈合應(yīng)如圖2-2-4I、J。

具體縫合結(jié)膜時，可采用著者推崇的方法：左手鑷子夾持創(chuàng)口最邊緣處，拉緊結(jié)膜，結(jié)膜創(chuàng)口對合整齊情況下，右手單手連續(xù)縫合，十分快捷（圖2-2-4A）；如果遇到紙樣菲薄的結(jié)膜首選褥式縫合；無論褥式縫合或連續(xù)縫合，都可以采用先松動縫合、后拉緊的方法。