目的：探討原發(fā)性翼狀胬肉大體形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及分型分級(jí)的臨床意義。

方法：手術(shù)解剖原發(fā)性翼狀胬肉62例（65眼），觀察、測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)作好記錄并進(jìn)行分析。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)為飛機(jī)樣立體“機(jī)型”結(jié)構(gòu)，頸部的深面為“基”部。本組65眼病例的平均基寬為2.83mm（1.5mm~6mm）。若翼狀胬肉角膜緣結(jié)構(gòu)破壞≤2mm者為窄基型，角膜緣結(jié)構(gòu)破壞>2mm者為寬基型翼狀胬肉，則本組窄基型胬肉占33.8%（22/65），寬基型胬肉占66.2%（42/65）。結(jié)論：根據(jù)翼狀胬肉的基本解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)，提出翼狀胬肉的立體結(jié)構(gòu)概念及翼狀胬肉的分型分級(jí)建議，對(duì)翼狀胬肉發(fā)生發(fā)展的研究及臨床記錄描敘和治療有積極意義。

翼狀胬肉是眼科常見病。復(fù)習(xí)翼狀胬肉的有關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)有關(guān)翼狀胬肉的大體形態(tài)解剖結(jié)構(gòu)的描述簡(jiǎn)單，未能完整準(zhǔn)確地反映胬肉的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。根據(jù)作者在臨床工作中對(duì)原發(fā)翼狀胬肉的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)的解剖觀察及個(gè)人的一些初步認(rèn)識(shí)，提出翼狀胬肉的立體結(jié)構(gòu)概念及翼狀胬肉的分型分級(jí)建議，現(xiàn)報(bào)告如下：

1、材料和方法

1.1臨床資料：作者近年來接診手術(shù)的患者，原發(fā)性翼狀胬肉62例（65眼），女性多于男性，年齡27~86歲，發(fā)病到接受手術(shù)時(shí)間2~46年，平均11年。左右眼無明顯差別。雙眼同時(shí)手術(shù)者3例。所有病人被詢問病史時(shí)，均否認(rèn)接受過如針撥、穿線等介入性治療和腐蝕藥物治療。

1.2解剖（手術(shù)）方法：在眼科手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，使用眼科顯微手術(shù)器械操作。

頭部前方正常角膜上皮內(nèi)0.5mm處沿頭部的弧度用顯微鑷（合上鑷齒）輕輕刮除角膜上皮達(dá)前彈力層，直接或換用虹膜恢復(fù)器沿前彈力層表面柔力鈍性分離，將頭部與角膜前彈力層分離，分離后可以得到光滑的角膜表面。胬肉的頭部處理之后，用顯微鑷夾住胬肉組織，沿角膜表面的切線方向柔力撕除，夾撕時(shí)按順序進(jìn)行，逐次分離推進(jìn)，以免遺漏，若有殘存的胬肉組織，仍采取沿角膜表面切線方向柔力夾撕或推撕的方法清除。結(jié)膜組織后退,暴露胬肉的“基”部即胬肉組織侵襲破壞角膜緣的部位。此時(shí)，要特別注意不要將基部?jī)蓚?cè)的角膜緣組織結(jié)構(gòu)破壞。用有刻度的鋼尺測(cè)量基部的寬度（弦長(zhǎng)），有新生血管的測(cè)量新生血管在角膜緣的寬度（弦長(zhǎng)），觀察角膜實(shí)質(zhì)層灰白色改變情況其他伴隨現(xiàn)象并作好記錄。分離結(jié)膜與結(jié)膜下組織，范圍略大于胬肉變性組織區(qū)，剪除結(jié)膜下纖維血管膜組織，并向周圍分離正常結(jié)膜下組織。做結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位或結(jié)膜瓣移植完成手術(shù)。

2結(jié)果：本組65眼病例的平均基寬為2.83mm（1.5mm~6mm）。若翼狀胬肉角膜緣結(jié)構(gòu)破壞≤2mm者為窄基型，角膜緣結(jié)構(gòu)破壞>2mm者為寬基型翼狀胬肉，則本組窄基型胬肉占33.8%（22/65），寬基型胬肉占66.2%（42/65）。

原發(fā)翼狀胬肉的一些伴發(fā)現(xiàn)象：①有病例伴有角膜實(shí)質(zhì)層“隕石坑”樣改變，見于在胬肉組織長(zhǎng)期覆蓋下的病例，角膜上見有直徑約0.5~1mm左右深達(dá)角膜基質(zhì)層的坑樣角膜病灶一般3~5個(gè)，（1/65）。②有病例可以觀察到角膜緣處有直徑1mm大小的小囊腫（2/65）。③可見有上皮下或角膜基質(zhì)層新生血管；伴有上皮下新生血管時(shí)，角膜上皮渾濁增厚且剝離困難（1/65）。④“等長(zhǎng)”現(xiàn)象：發(fā)生翼狀胬肉時(shí)，內(nèi)眥球結(jié)膜皺襞可被牽平，胬肉浸入角膜長(zhǎng)度越長(zhǎng)越明顯，甚至淚阜亦被向角膜側(cè)牽引；似乎胬肉的生長(zhǎng)并不伴有結(jié)膜組織長(zhǎng)度的增長(zhǎng)，而只是結(jié)膜被其下增生的纖維血管膜被動(dòng)牽拉前移而已（結(jié)膜組織被牽拉變薄），故且稱作“等長(zhǎng)”現(xiàn)象。⑤基的寬窄與胬肉的大小不成正比。

3.1原發(fā)性翼狀胬肉的基本形態(tài)及分型和分級(jí)的建議：

翼狀胬肉的基本形態(tài)：翼狀胬肉的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)為飛機(jī)樣立體“機(jī)型結(jié)構(gòu)”，雙翼為反轉(zhuǎn)折疊的結(jié)膜組織，折疊后的結(jié)膜組織在其腹部角膜緣處匯合為較窄的基部。從表面看，原發(fā)性翼狀胬肉呈三角形，頭部呈灰白色類圓形指向角膜瞳孔區(qū)；位于角膜緣處被稱為頸部，其深面為基部，頸部的寬度一般大于基部；體部位于內(nèi)或外眥部。

病理有如下特點(diǎn)[1]：胬肉組織的結(jié)膜上皮可增厚或變薄，偶爾顯示發(fā)育不良，上皮下纖維血管組織增生和膠原纖維變性，角膜的Bowman層由于纖維血管的侵入而破壞，經(jīng)常有輕度的炎性改變。

翼狀胬肉的發(fā)生原因可能是由于角膜緣部干細(xì)胞缺乏或功能不良影響結(jié)膜轉(zhuǎn)向化導(dǎo)致角膜結(jié)膜化，并伴有角膜新生血管、基底膜破壞及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等[2~3]。還可能與一些血管生長(zhǎng)因子等因素有關(guān)[4]。

3.1翼狀胬肉分原發(fā)性和復(fù)發(fā)性兩類。

3.1.1原發(fā)性翼狀胬肉的分型：

窄基型翼狀胬肉：角膜緣結(jié)構(gòu)破壞≤2mm。寬基型翼狀胬肉：角膜緣結(jié)構(gòu)破壞>2mm。

3.1.2原發(fā)性翼狀胬肉的分級(jí)：（下述裂隙燈下見包括術(shù)后所見）

Ⅰ級(jí)：翼狀胬肉頭部侵入角膜緣，剛剛透過正常角結(jié)膜邊緣結(jié)構(gòu)弧線（Vogt柵），角膜組織透明；

Ⅱ級(jí)：翼狀胬肉頭部侵入角膜內(nèi)≤2mm。裂隙燈下見：部分病人胬肉侵入?yún)^(qū)角膜實(shí)質(zhì)層呈灰白色混濁；可引起散光，致視力下降；

Ⅲ級(jí)：翼狀胬肉頭部侵入角膜>2mm至瞳孔緣。裂隙燈下見：胬肉侵入?yún)^(qū)部分角膜實(shí)質(zhì)層呈灰白色混濁；多有散光而引起視力下降；

Ⅳ級(jí)：翼狀胬肉頭部侵入角膜瞳孔區(qū)。裂隙燈下見：胬肉侵入?yún)^(qū)部分角膜實(shí)質(zhì)層呈灰白色渾濁或伴有囊腫；常因散光、瞳孔遮蔽致視力下降；

Ⅴ級(jí)；翼狀胬肉頭部侵入到角膜瞳孔區(qū)對(duì)側(cè)。裂隙燈下見：胬肉侵入?yún)^(qū)角膜實(shí)質(zhì)層渾濁，術(shù)后呈灰白色外觀，可伴有囊腫或隕石坑樣改變。嚴(yán)重影響視力。

3.2分型分級(jí)的臨床意義；

3.2.1、給翼狀胬肉的臨床研究提供一個(gè)新的視角，可能對(duì)翼狀胬肉的疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的研究有幫助。

3.2.2、胬肉的分型有助于對(duì)不同型的胬肉采取不同的手術(shù)方式。

3.2.3、胬肉的分級(jí)有助于對(duì)胬肉大小進(jìn)行描述。

3.2.4、提出胬肉有關(guān)“基”的觀點(diǎn)，可以提醒術(shù)者在胬肉手術(shù)中減少不必要的損傷。

3.3、翼狀胬肉手術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，可能與忽視胬肉結(jié)構(gòu)有關(guān)基的特點(diǎn)，手術(shù)破壞而擴(kuò)大了基的范圍有關(guān)，提示不同類型的胬肉其手術(shù)復(fù)發(fā)率不同，統(tǒng)計(jì)手術(shù)復(fù)發(fā)率應(yīng)分不同類型。

3.4、翼狀胬肉的基兩側(cè)的角膜緣部，結(jié)膜組織透明，彈性好，無新生血管，提示該部位存有功能正常的角膜緣干細(xì)胞。手術(shù)中要注意保護(hù)基部?jī)蓚?cè)的角膜緣部組織。對(duì)于傳統(tǒng)的大面積清除胬肉部位的眼部組織，其中包括基部?jī)蓚?cè)的角膜緣組織，可能是導(dǎo)致手術(shù)后復(fù)發(fā)率高的一個(gè)重要原因。

3.5、原發(fā)型翼狀胬肉的一些伴隨現(xiàn)象，是胬肉發(fā)生發(fā)展過程中，眼部組織的繼發(fā)變性的結(jié)果。