藥物和激光治療不能阻止進行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼。由于手術技術的改進和抗代謝藥物的應用，小梁切除術后的眼壓水平可與全層鞏膜穿通濾過術后的眼壓水平相近，因此現(xiàn)在小梁切除術幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過術的青光眼。

【術前準備和麻醉】

應該讓患者對自己病情和預后有足夠了解。

調(diào)整術前用藥。保目明（propine）或1%腎上腺素、抗膽堿酯酶抑制劑如碘磷定、優(yōu)目縮等應停用兩周，以便減少血管充血和術中出血。停用碳酸酐酶抑制劑和β腎上腺素阻滯劑2～3日，使手術以后房水生成處于正常狀態(tài)，有利于濾過泡的形成。術前3日滴用抗生素眼藥水如0.3%妥布霉素（tobramycin）。慶大霉素眼藥水可能刺激球結膜，產(chǎn)生球結膜充血，盡量避用。術前一日可開始滴用1%潑尼松龍，每日4次。如果患者沒有滴用過毛果蕓香堿，術前一小時滴用1～2次。如果術前眼壓明顯升高（40mmHg以上），應靜脈滴注20%甘露醇，以便減少術中并發(fā)癥。如果患者服用阿司匹林類藥物，應停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，應先進行全視網(wǎng)膜光凝，以便增加濾過術的成功率。

通常應用局部麻醉。結膜囊內(nèi)滴用0.5%地卡因2次。以2%利多卡因或普魯卡因進行球后麻醉，手術部位球結膜下浸潤麻醉。

【手術步驟】

1.角鞏膜緣角膜穿刺一般位于顳下方（圖1），大小應足于使細沖洗針頭穿入前房（圖2）。眼外濾過術中角膜穿刺提供了術中前房內(nèi)注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水程度，以及術畢時恢復前房的通道。

2.縫上直肌牽引線。

3.做球結膜瓣球結膜的位置一般選擇于上方。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限，甚至于下方。球結膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底的兩種。對于球結膜較厚的年輕患者，希望術后眼壓控制得較低，可以去除球筋膜。

⑴角膜緣為基底的結膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結膜向瞳孔側牽拉。

以有齒鑷夾住球結膜和球筋膜做全層切開。

切口距角膜緣8～10mm（圖6）。

在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣（圖7）。

⑵穹隆部為基底的結膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開球結膜和球筋膜約3個鐘點范圍（圖8）。

向后分離，適當?shù)乇┞稖蕚渥鲮柲ぐ甑膮^(qū)域（圖9）。

4.做鞏膜瓣鞏膜瓣的形狀與術后眼壓控制水平?jīng)]有關系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器在準備做鞏膜瓣的切口處燒灼止血（圖10），但燒灼不能過份。

用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但不能傷及球結膜瓣。然后做一平行于角膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm×3mm的四邊形。切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度（圖11）。用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉，向瞳孔側輕輕牽拉。用銳刀以幾乎平貼鞏膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維（圖12）。

向前分離，直至清亮角膜區(qū)內(nèi)1mm（圖13）。

5.切除角鞏膜深層組織前房角形態(tài)部分地決定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特別是周邊部虹膜前粘連時，角鞏膜深層組織切除的部位應比通?？壳耙恍?，以避免傷及虹膜根部和睫狀體。

助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側牽拉。術者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.5～2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口（圖14）。

然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口（圖15）。

用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織1.5mm×1mm或2mm×1.5mm（圖16）。

也可采用咬切的方法去除部分角鞏膜深層組織（圖17）。

6.周邊部虹膜切除用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉。將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除（圖18）。沖洗角鞏膜切除部位，用虹膜恢復器輕輕地從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復虹膜。

7.縫合鞏膜瓣將鞏膜瓣復位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結（圖19）。

然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側邊液體外滲情況（圖20）。如果外滲過多，應加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應予調(diào)整。

8.縫合球結膜傷口如果是以角膜緣為基底的球結膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口（圖21）。

如果是以穹隆部為基底的球結膜瓣，于球結膜切口的兩端角鞏膜處各縫一針（圖22）。

為防止術后早期傷口的滲漏，可予球結膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸（圖23）。

9.恢復前房縫合球結膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處向前房內(nèi)注入平衡鹽水，以便恢復前房和了解結膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應加縫線。

【術中注意事項】

1.做以角膜緣為基底的球結膜瓣時，球結膜切口應位于角鞏膜緣后8～12mm。

2.術中注意保護球結膜瓣，不要使其穿孔。

3.鞏膜表層出血點應徹底止住，但不能燒灼過重，以免術后瘢痕增生。

4.不要用有齒鑷夾持鞏膜瓣，以免撕裂。

5.周邊部虹膜切除的寬度應大于小梁切除的寬度，可防止周邊部虹膜嵌頓于深層角鞏膜切口。

6.虹膜周邊切除后，嚴禁任何器械自傷口深入前房，防止損傷晶狀體。

【術后處理】

1.手術結束時，球結膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松2.5mg。滴用抗生素眼膏和1%阿托品眼膏。

2.術后第二日開始滴用抗生素眼藥水，每日3～4次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍，每日4～6次，持續(xù)2個月，以后逐漸減量。滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托品酰胺眼藥水，每日2～3次。根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2～3周。

3.對于具有濾過泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶體或無晶狀體者、以前的濾過手術失敗者、活動性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術者，以及接受過鞏膜環(huán)扎術的患者，可于術后1～2天給予氟尿嘧啶球結膜下注射。注射部位應有濾過泡對側，不要位于濾過泡附近。一般每日注射一次，每次5mg，持續(xù)一周。以后隔日一次，持續(xù)一周。

4.氬激光松解鞏膜瓣縫線：如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線過緊，房水經(jīng)鞏膜瓣外滲不暢，可用氬激光松解鞏膜瓣縫線。

5.指壓眼球是眼外濾過術后重要的輔助治療，可促使房水經(jīng)角鞏膜切口處外滲，形成一個有功能的濾過泡。如果眼壓超過12mmHg，前房已經(jīng)形成，就可以開始指壓眼球，每日2～3次。開始時應由醫(yī)師在裂隙燈下進行。指壓部位應位于濾過泡的對側，例如濾過泡位于上方時，應將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù)10秒鐘，松開5分鐘，連續(xù)3～5分鐘（圖24）注意不能過度指壓眼球，防止前房消失、前房出血和傷口裂開。