該不該給兩歲以下的小朋友裝人工晶體？

2018-07-20 來源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：雖然白內(nèi)障是一種可治愈的疾病，但由于先天性或嬰兒期白內(nèi)障而致盲的兒童依然不在少數(shù)。既往對嬰幼兒視覺發(fā)展和神經(jīng)發(fā)育的研究支持盡早篩查發(fā)現(xiàn)先天性或嬰幼兒白內(nèi)障并盡早進(jìn)行干預(yù)。而隨著生物材料學(xué)研究的發(fā)展，嬰幼兒時期人工晶體（IOL）植入已成為除無晶體眼佩戴角膜接觸鏡之外的又一種選擇。

雖然白內(nèi)障是一種可治愈的疾病，但由于先天性或嬰兒期白內(nèi)障而致盲的兒童依然不在少數(shù)。既往對嬰幼兒視覺發(fā)展和神經(jīng)發(fā)育的研究支持盡早篩查發(fā)現(xiàn)先天性或嬰幼兒白內(nèi)障并盡早進(jìn)行干預(yù)。而隨著生物材料學(xué)研究的發(fā)展，嬰幼兒時期人工晶體（IOL）植入已成為除無晶體眼佩戴角膜接觸鏡之外的又一種選擇。

推崇早期人工晶體植入者，認(rèn)為有以下三項(xiàng)優(yōu)勢：①永久性原位糾正屈光不正，對于可能存在形覺剝奪型弱視形成危險的單眼先天性白內(nèi)障患兒來說尤為重要；②對于發(fā)展中國家，IOL植入可以減少反復(fù)復(fù)診調(diào)整角膜接觸鏡所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且更加衛(wèi)生安全；③一種觀點(diǎn)認(rèn)為早期IOL植入可以減少術(shù)后青光眼發(fā)生率。

雖然早期IOL植入在過去十年中得到了廣泛推廣，但目前仍無有力數(shù)據(jù)反映其有效性及風(fēng)險，而最新一期BJO上刊登了一篇不列顛群島先天性白內(nèi)障研究組（BCCIG）在英國全境內(nèi)對于兩歲以內(nèi)兒童IOL植入預(yù)后的觀察報告。

該研究納入了254位2歲以內(nèi)接受了白內(nèi)障手術(shù)的患兒，其中雙眼患兒151例，單眼患兒103例。雙眼患兒中共40%（61/151）接受了IOL植入術(shù)，單眼患兒中53%（55/103）接受了IOL植入術(shù)。診斷年齡中位數(shù)為1.8周，手術(shù)年齡中位數(shù)為9.2周。先天性白內(nèi)障合并癥包括持續(xù)性胎兒血管（24%）及先天性小眼球（59%）。醫(yī)生們傾向選擇年齡較大，眼軸較長，合并癥較少的兒童進(jìn)行一期IOL植入術(shù)。

10%患兒出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率方面IOL植入術(shù)較無晶體組高（16%vs6%）。最主要并發(fā)癥為虹膜脫垂（IOL植入眼15例，無晶體眼3例），有3眼因IOL與囊袋契合不佳行二期IOL取出術(shù)。

術(shù)后視力方面，共有35位（36%）雙眼白內(nèi)障患兒及10位（20%）單眼白內(nèi)障患兒視力達(dá)到了正常標(biāo)準(zhǔn)，在雙眼患兒中，IOL植入是獲得更好視力的獨(dú)立相關(guān)因素。單眼患兒中，遮蓋療法的使用和術(shù)后不發(fā)生青光眼與獲得更好視力強(qiáng)相關(guān)，但I(xiàn)OL植入并非獲得更好視力的相關(guān)因素。綜合來看，手術(shù)時間較早的患兒術(shù)后視力較好。

繼發(fā)性青光眼方面，共有13%患兒在術(shù)后一年內(nèi)被診斷為術(shù)后繼發(fā)青光眼，均為6月齡內(nèi)行白內(nèi)障手術(shù)患兒。在雙眼白內(nèi)障患兒中，手術(shù)時間早是術(shù)后青光眼發(fā)生的唯一相關(guān)因素，每早一周進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后青光眼發(fā)生率增加2%。在單眼患兒中，先天性小眼球是術(shù)后青光眼發(fā)生的唯一預(yù)測因素（p=0.01）。

共有30%患眼（105/350）進(jìn)行了二次手術(shù)，其中絕大部分是為解決術(shù)后視軸不透明（VAO）而進(jìn)行干預(yù)。無論在雙眼或單眼白內(nèi)障中，IOL植入均增加了VAO干預(yù)的發(fā)生率。

其它不良事件包括瞳孔異位（12眼）、玻璃體出血（6眼）、切口并發(fā)癥（3眼）及視網(wǎng)膜脫離（1眼）。

在過去十年的早期IOL植入術(shù)浪潮背后，是醫(yī)生們對于“一勞永逸”的追求，來減少反復(fù)復(fù)診調(diào)整屈光不正所帶來的高失訪率和不確定性。但本研究及最近一些針對早期IOL植入的研究結(jié)果，若結(jié)合嬰幼兒反復(fù)全身麻醉造成的認(rèn)知影響的研究結(jié)果來看，早期IOL植入是否應(yīng)推廣仍有待商榷。但本研究更重要的啟示在于，對于非常見病的新型治療推廣，應(yīng)建立于嚴(yán)密的大范圍研究觀察的結(jié)果之上，而非僅建立于理論推理之上。

原文：

BrJOphthalmoldoi:10.1136/bjophthalmol-2014-306394

短評：

超聲乳化手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)和完善使白內(nèi)障手術(shù)更趨完美，自閉性的小切口，手術(shù)中前房及眼內(nèi)壓維持好，人工晶體植入在完整的囊袋內(nèi)，術(shù)后視力能很快得到恢復(fù)，對先天性或嬰幼兒期白內(nèi)障同樣采取相同的超聲乳化手術(shù)方法，也取得術(shù)后很好的效果。關(guān)于先天性或嬰幼兒期的白內(nèi)障手術(shù)人工晶體植入的年齡，多數(shù)眼科醫(yī)生都認(rèn)為2周歲以后植入人工晶體比較適合。這一時期兒童眼球的發(fā)育特點(diǎn)，即2周歲以后兒童晶體的囊袋已接近于成人的囊袋，該研究對254位2周歲以下的白內(nèi)障患兒，選擇了雙眼患兒40%接受人工晶體植入，單眼患兒53%接受了人工晶體植入，術(shù)后觀察有10%患兒術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，比不植入人工晶體眼要高，一年后有13%的患兒發(fā)生繼發(fā)性青光眼，30％的患兒術(shù)后進(jìn)行了第二次手術(shù)。我個人的觀點(diǎn)仍然是，先天性或嬰幼兒期的白內(nèi)障不同于成年人白內(nèi)障手術(shù)能夠得到“一勞永逸”，先天性或嬰幼兒期白內(nèi)障是白內(nèi)障手術(shù)的一個特殊群體，不光是它的手術(shù)有特點(diǎn)，術(shù)后亦有很多的后續(xù)工作要進(jìn)行，包括弱視訓(xùn)練，以及隨年齡增長出現(xiàn)的人工晶體植入后的近視飄移均需要解決。正如該研究的結(jié)論所說2周歲以下白內(nèi)障是否要植入人工晶體仍是有爭議的。

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用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內(nèi)手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應(yīng)，抑制白內(nèi)障手術(shù)中縮瞳反應(yīng)；用于準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結(jié)膜炎、季節(jié)過敏性結(jié)膜炎等過敏性眼病，預(yù)防和治療白內(nèi)障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過術(shù)后促進(jìn)濾過泡形成等。

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