糖尿病黃斑水腫---抗VEGF藥物的選擇

2018-07-13 來(lái)源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病性黃斑水腫(DME)是糖尿病視網(wǎng)膜病變最常見(jiàn)的致盲性并發(fā)癥之一，玻璃體腔注射抗VEGF藥物在DME的治療中取得了重大的成就，目前最常用的抗VEGF藥物包括阿柏西普、雷珠單抗及貝伐單抗，3種藥物各有特點(diǎn)，如何選擇是眼底醫(yī)生經(jīng)常面臨的問(wèn)題。

糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究網(wǎng)對(duì)3種常用抗VEGF藥物（阿柏西普、貝伐單抗、雷珠單抗）治療累及中央部位糖尿病黃斑水腫的效果進(jìn)行對(duì)比性試驗(yàn)。第1年研究結(jié)果得出根據(jù)基線(xiàn)視力不同，3種藥物的治療效果有一定區(qū)別，當(dāng)基線(xiàn)視力較好（20/32～20/40），3種藥物視力改善無(wú)明顯差異，當(dāng)基線(xiàn)視力較差（20/50～20/320），阿柏西普視力改善更佳，同時(shí)提出3種藥物在眼部及全身系統(tǒng)的安全性無(wú)顯著差異。John等在該研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)以觀(guān)察3種藥物治療效果、玻璃體腔注藥及眼底激光治療頻率與第1年的差異。

本研究共納入660例累及中心部位DME患者，平均年齡為61±10歲，最佳矯正視力為20/32～20/320（20/50），平均黃斑中央厚度為412um，將患眼按照1:1:1的比例隨機(jī)分為阿柏西普組（2.0mg），貝伐單抗組（1.25mg）以及雷珠單抗組（0.3mg），第1年每4周隨訪(fǎng)1次，第2年每4～16周隨訪(fǎng)1次，根據(jù)每次隨訪(fǎng)最佳矯正視力以及黃斑中央厚度決定是否行再治療，當(dāng)?shù)?個(gè)月黃斑水腫仍存在但穩(wěn)定可進(jìn)行格柵樣光凝。

研究結(jié)果得出阿柏西普組、貝伐單抗組、雷珠單抗組平均注藥次數(shù)為15、16、15，第2年平均注藥次數(shù)為5、6、6；格柵樣光凝比例為41%、64%、52%（阿柏西普VS貝伐單抗，P<0.001；阿柏西普VS雷珠單抗P＝0.04；貝伐單抗VS雷珠單抗，P＝0.01）；視力提高為12.8、10、12.3個(gè)字母，根據(jù)基線(xiàn)視力不同治療效果存在差異，當(dāng)基線(xiàn)視力為20/50或更差時(shí)，其視力提高為＋18.1±13.8、＋13.3±13.4、＋16.1±12.1個(gè)字母（阿柏西普VS貝伐單抗，P＝0.02；阿柏西普VS雷珠單抗P＝0.18；貝伐單抗VS雷珠單抗，P＝0.18），當(dāng)基線(xiàn)視力為20/40或更好時(shí)，其視力提高為＋7.8±8.4、＋6.8±8.8、＋8.6±7.0個(gè)字母，組間比較無(wú)顯著差異；抗血小板協(xié)作試驗(yàn)中動(dòng)脈血栓（非致死性卒中、非致死性心肌梗死和血管性死亡）發(fā)生率分別為5%、8%、12%（阿柏西普VS貝伐單抗，P＝0.34；阿柏西普VS雷珠單抗P＝0.047；貝伐單抗VS雷珠單抗，P＝0.09）。

本研究結(jié)果得出3組經(jīng)抗VEGF治療后視力均有提高，當(dāng)基線(xiàn)視力較好，3組間視力提高無(wú)顯著差異，當(dāng)基線(xiàn)視力較差，第1年阿柏西普組與其它2組比較視力提高存在顯著差異，而第2年無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但阿柏西普組視力提高仍較其余2組明顯，第2年注藥以及格柵樣光凝次數(shù)較第1年減少，在本研究中還發(fā)現(xiàn)抗血小板協(xié)作試驗(yàn)中動(dòng)脈血栓（非致死性卒中、非致死性心肌梗死和血管性死亡）發(fā)生率在雷珠單抗組較高，但也有研究提出不同結(jié)論，因此仍需進(jìn)一步探索。

表格1隨訪(fǎng)2年視力改變以及根據(jù)視力的亞組分層

圖1與基線(xiàn)視力比較平均視力變化，（A）總體；（B）視力為20/50或更差；（C）視力為20/32－20/4

參考文獻(xiàn)：

JohnAetal.AAflibercept,Bevacizumab,orRanibizumabforDiabeticMacularEdemaTwo-YearResultsfromaComparativeEffectivenessRandomizedClinicalTrial.Ophthalmology,2016;123:1351-1359

短評(píng)：

糖尿病性黃斑水腫(DME)是糖尿病視網(wǎng)膜病變最常見(jiàn)的致盲性并發(fā)癥之一，玻璃體腔注射抗VEGF藥物在DME的治療中取得了重大的成就，目前最常用的抗VEGF藥物包括阿柏西普、雷珠單抗及貝伐單抗，3種藥物各有特點(diǎn)，如何選擇是眼底醫(yī)生經(jīng)常面臨的問(wèn)題。糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究網(wǎng)(DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork,DRCR.net)已對(duì)3種藥物治療DME的療效進(jìn)行了為期1年的對(duì)比研究，結(jié)果顯示當(dāng)基線(xiàn)視力較好時(shí)，3種藥物療效無(wú)顯著性差異，但當(dāng)基線(xiàn)視力較差時(shí)，阿柏西普療效最優(yōu)。在此研究的基礎(chǔ)上，本研究繼續(xù)進(jìn)行了為期1年的隨訪(fǎng)及對(duì)比研究，結(jié)果顯示當(dāng)基線(xiàn)視力較好時(shí)，3種藥物療效無(wú)顯著性差異，當(dāng)基線(xiàn)視力較差時(shí)，阿柏西普第2年與另2種藥物相比療效已無(wú)顯著性差異，但阿柏西普組視力提高仍較其余2組明顯。本研究結(jié)果對(duì)臨床上治療DME時(shí)抗VEGF藥物的選擇有一定的指導(dǎo)作用，但治療中我們?nèi)孕杈唧w病例具體分析，根據(jù)患者的基線(xiàn)視力、黃斑水腫程度、全身狀況、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行個(gè)性化治療，以期達(dá)到最優(yōu)化的療效。

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該產(chǎn)品適用于測(cè)量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測(cè)儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測(cè)模塊可用于測(cè)量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度，和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度，不能用于糖尿病的診斷和篩查，也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護(hù)人員查看、分析和評(píng)估由掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)

健客價(jià)：￥456

用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

健客價(jià)：￥58

1.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

健客價(jià)：￥10

單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

健客價(jià)：￥117

配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。

健客價(jià)：￥44

對(duì)于飲食控制與運(yùn)動(dòng)加服二甲雙胍或磺脲類(lèi)藥物未能滿(mǎn)意控制血糖水平的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥12

掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——掃描檢測(cè)儀(雅培)

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1）本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥13

高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心苷類(lèi)藥物治療。

健客價(jià)：￥18

本品不能代替藥物

健客價(jià)：￥15

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥11

配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。

健客價(jià)：￥66

適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。

健客價(jià)：￥11

用于治療精神分裂癥。? 在精神分裂癥患者的短期（4周和6周）對(duì)照試驗(yàn)中確立了阿立哌唑治療精神分裂癥的療效。選擇阿立哌唑用于長(zhǎng)期治療的醫(yī)生應(yīng)定期重新評(píng)估該藥對(duì)個(gè)別患者的長(zhǎng)期療效。

健客價(jià)：￥52

適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

健客價(jià)：￥61

本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥149

貝前列素鈉片：改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。西洛他唑片：改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。

健客價(jià)：￥1600

用于飲食控制和運(yùn)動(dòng)加服二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，未能滿(mǎn)意控制血糖水平的2型糖尿病患者，可做為二線(xiàn)治療藥物。

健客價(jià)：￥21

該血糖儀產(chǎn)品適用于測(cè)量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,血糖儀用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測(cè)儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測(cè)模塊可用于測(cè)量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度，和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度，不能用于糖尿病的診斷和篩查，也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。血糖儀與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護(hù)人員查看、分析和評(píng)估

健客價(jià)：￥1368

硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

健客價(jià)：￥748

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。

健客價(jià)：￥29

高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿

健客價(jià)：￥62

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)藥物無(wú)效的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用有協(xié)同作用，較各自單藥治療的效果更好。

健客價(jià)：￥13

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥67