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特發(fā)性黃斑部前膜與玻璃體黃斑牽拉綜合征

2018-04-17 來源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:ERM和VME為相對常見的視網(wǎng)膜疾病,患者可無癥狀,也可主訴輕度、中等或重度視功能障礙.

 黃斑部前膜(ERM)為形成于視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層內(nèi)表面的薄膜。特發(fā)性ERM的病因尚未明確,表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層表面出現(xiàn)透明膜,包括反應(yīng)性細(xì)胞、玻璃體和纖維結(jié)構(gòu)。視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)手術(shù)、視網(wǎng)膜激光治療后可發(fā)生繼發(fā)性ERM。ERM常見于視網(wǎng)膜血管疾病(如糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞)和炎癥。玻璃體黃斑粘連(VMA)指玻璃體后皮質(zhì)與黃斑粘連。玻璃體黃斑牽拉綜合征(VMT)指玻璃體后皮質(zhì)部分從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離,不完全性玻璃體后皮質(zhì)脫離引起玻璃體對黃斑部的牽拉。VMT可導(dǎo)致黃斑增厚、變形、視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣改變,甚至黃斑處視網(wǎng)膜下積液。ERM或VMT引起的黃斑改變可導(dǎo)致類似的癥狀:視力下降、視物變形、同時用眼困難,甚至復(fù)視。

 
美國眼科學(xué)會(AAO)編制了一系列眼科臨床指南(PPP)。該項指南的主要內(nèi)容和目標(biāo)包括:描述ERM/VMT的發(fā)病機(jī)制;描述ERM/VMT的癥狀和診斷;描述若給予治療后ERM/VMT的病程;提供治療策略;向患者介紹治療策略;優(yōu)化視覺功能,緩解癥狀?;颊叩哪繕?biāo)轉(zhuǎn)歸為:預(yù)防視力下降和視功能損傷;優(yōu)化視功能;最大限度減小視物變形和復(fù)視。
 
簡介
 
ERM和VME為相對常見的視網(wǎng)膜疾病,患者可無癥狀,也可主訴輕度、中等或重度視功能障礙。年齡增加為ERM的危險因素。ERM常見于視網(wǎng)膜病變(如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼部炎癥性疾病)和白內(nèi)障手術(shù)。ERM可導(dǎo)致視力下降和視野缺損。其他危險因素包括性別、屈光不正(近視和遠(yuǎn)視)、吸煙、教育程度較高、糖尿病、高膽固醇血癥、視網(wǎng)膜小動脈直徑狹窄、體質(zhì)指數(shù)和卒中。
 
就ERM的發(fā)生機(jī)制而言,長期以來的假說為,玻璃體后脫離(PVD)導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(ILM)微撕裂,從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞或視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞遷移至前視網(wǎng)膜表面并在此處增生。PVD是一個長期過程,玻璃體后皮質(zhì)部分從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離,不完全性玻璃體后皮質(zhì)脫離引起玻璃體對黃斑部的牽拉,可引發(fā)VMT。ERM緊貼ILM,在VMT的發(fā)生中可能發(fā)揮重要作用。
 
癥狀
 
許多ERM患者的視力穩(wěn)定,僅出現(xiàn)較少癥狀;也有ERM患者的癥狀明顯,出現(xiàn)視功能進(jìn)行性下降?;颊叱J芤曃镒冃位驈?fù)視困擾,出現(xiàn)閱讀、駕駛困難或二者兼有?;颊叱V髟V閱讀時需要閉著另一只眼,以消除視物變形。
 
VMT患者可出現(xiàn)相似的急性或慢性視功能損傷和視物變形,取決于玻璃體對黃斑部的牽拉程度、黃斑畸形和脫離情況。VMT或ERM患者的視力短期內(nèi)不會出現(xiàn)顯著變化。

診斷
 
臨床檢查
 
ERM最常見的表現(xiàn)為,視網(wǎng)膜表面出現(xiàn)一層薄半透明玻璃樣膜。EMR不會導(dǎo)致牽拉改變,視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層通常正常。ERM可以收縮,導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織折疊,黃斑內(nèi)層、甚至外層畸形,視網(wǎng)膜血管受牽拉,黃斑移位。正常中心凹凹陷通常不存在,黃斑可能出現(xiàn)囊性水腫、板層黃斑裂孔,甚至全層黃斑裂孔。
 
與較薄的、半透明ERM相比,出現(xiàn)在視網(wǎng)膜的較厚、白色、纖維樣外觀ERM,更可能出現(xiàn)癥狀,掩蓋黃斑。
 
VMT引發(fā)的黃斑改變與ERM所致的視網(wǎng)膜改變相似。對于VMT,粘連玻璃體的凸出邊緣可見于視神經(jīng)頭周圍,被稱為玻璃體視乳頭牽拉。最近研究者懷疑玻璃體視乳頭牽拉可能與視力下降、甚至缺血性視神經(jīng)病變有關(guān)。

診斷性檢查
 
頻域光學(xué)相干斷層掃描(OCT)是用于診斷和明確VMA、ERM、VMT及其相關(guān)視網(wǎng)膜改變的高敏感性方法(Ⅲ、良好質(zhì)量證據(jù)、強(qiáng)建議)。將異常眼與正常眼的OCT結(jié)果進(jìn)行比較為進(jìn)行宣教的有用方法,有助于患者更好地理解其眼部疾病。ERM的OCT表現(xiàn)包括,視網(wǎng)膜內(nèi)表面超高反射信號,與視網(wǎng)膜表面粘連。OCT通常顯示,ERM牽拉可導(dǎo)致正常中心凹凹陷抬高。內(nèi)層視網(wǎng)膜通常折疊,黃斑增厚,視網(wǎng)膜層囊性改變。OCT可見,板層黃斑裂孔可能出現(xiàn)不同程度的內(nèi)層視網(wǎng)膜組織缺損,邊緣清晰,受ERM所致牽拉影響。
 
VMT的OCT表現(xiàn)相似,除外玻璃體后部與黃斑粘連,并在黃斑周圍被分隔開。整個黃斑區(qū)可能存在囊性改變。據(jù)推測,相對于ERM的多方向牽拉,上述改變可能由VMT相關(guān)玻璃體前后牽拉所致。VMT的程度顯著不同,可從玻璃體與較小局部黃斑粘連至玻璃體與整個黃斑區(qū)廣泛粘連。ERM與VMT常同時出現(xiàn),其特征也常同時出現(xiàn)。
 
輔助檢查
 
熒光素血管造影(FA)可能有助于評估ERM或VMT。FA可能有助于檢測其他與ERM相關(guān)的視網(wǎng)膜病變,如視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑毛細(xì)血管擴(kuò)張、脈絡(luò)膜新生血管形成和其他炎癥性疾病。早期ERM患眼的FA檢查結(jié)果相對正常。隨著ERM收縮增加,黃斑區(qū)血管在近牽拉中心處扭曲,在牽拉中心處變直。一些視網(wǎng)膜血管,尤其是受牽拉毛細(xì)血管,可能出現(xiàn)滲漏,最好的檢測方法為比較早期和晚期病變的FA檢查結(jié)果。染料可以積聚在囊樣病變處,尤其是再循環(huán)期。然而,中心凹滲出和染色與植入人工晶狀體囊樣黃斑水腫患眼的典型表現(xiàn)不一致(疾病晚期FA檢查示視神經(jīng)高熒光)。視網(wǎng)膜血管改變,如毛細(xì)血管無灌注、毛細(xì)血管擴(kuò)張、側(cè)支血管和微動脈瘤形成,通常提示糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。

管理

與患者討論
 
應(yīng)告知患者大多數(shù)ERM的病情相對穩(wěn)定,不需采取治療(良好質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。眼科醫(yī)師可以告知患者手術(shù)治療效果非常好,能夠緩解不斷惡化的癥狀或不斷下降的視力(良好質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。此外,應(yīng)鼓勵患者定期進(jìn)行單眼中心視力檢查,檢測有無視力改變,如是否出現(xiàn)視物變形或小的中心暗點(良好質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。告知患者了解眼部疾病癥狀和體征進(jìn)展情況,并定期進(jìn)行單眼阿姆斯勒方格表(Amslergrid)檢查,上述兩點均很重要。視力很少自發(fā)改善、可能惡化。若患者的癥狀加重,應(yīng)考慮進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。若患者的VMT面積較寬(>1500μm),伴有病理性黃斑脫離、或者出現(xiàn)視力不佳,若不進(jìn)行玻璃體切除術(shù),患者的癥狀通常不會改善(Ⅲ,不充分質(zhì)量證據(jù),自行決定建議)。醫(yī)師在與患者討論手術(shù)的危險和獲益且患者簽署知情同意書后可采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。
 
對于ERM/VMT患者,手術(shù)介入治療決策通?;诨颊甙Y狀的嚴(yán)重程度,尤其是對日常生活活動的影響。應(yīng)詢問患者視覺功能障礙對其造成的困擾,詢問其閱讀和駕駛能力的受損情況。應(yīng)進(jìn)行擇期手術(shù)而非緊急手術(shù)。對于ERM,與延遲手術(shù)相比,早期手術(shù)干預(yù)可更好地促進(jìn)長期視力恢復(fù),延遲手術(shù)指延遲數(shù)月而非數(shù)天。手術(shù)治療建議主要基于患者的視力以及相關(guān)風(fēng)險(如白內(nèi)障)。
 
觀察不治療——自然病程
 
手術(shù)治療
 
Ocriplasmin
 
Ocriplasmin為一種重組蛋白水解酶,玻璃體內(nèi)注射可用于治療有癥狀VMA(VMT),該用法于2012年被美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)。3期研究結(jié)果顯示,在ERM/VMT人群中,接受Ocriplasmin和安慰劑治療患者的VMA緩解率分別為8.7%和1.5%。考慮到Ocriplasmin的效果較小且不確定,玻璃體內(nèi)注射Ocriplasmin不能有效治療ERM(Ⅲ,良好質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。
 
3期研究納入VMA患者,結(jié)果顯示,在接受Ocriplasmin和安慰劑治療患者中,分別有27%和10%的患眼達(dá)到主要終點(VMA緩解)(P<0.001)。亞組分析顯示,下列因素與VMA顯著緩解相關(guān),年齡<65歲、無ERM患眼、VMA相關(guān)全層黃斑裂孔患眼、植入人工晶狀體患眼、VMA≤1500μm(Ⅲ,良好質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。主治醫(yī)師應(yīng)與VMT患者討論治療選擇,比較觀察、到玻璃體內(nèi)氣體注射或玻璃體切除術(shù)的治療效果(良好質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。討論內(nèi)容應(yīng)包括各治療方案的風(fēng)險與獲益(良好質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。
 
Ocriplasmin的并發(fā)癥
 
3期研究分配465只患眼接受Ocriplasmin治療,187只患眼接受安慰劑治療。治療后最初1周,玻璃體漂浮物和閃光感、眼部疼痛、視力模糊或視力下降的發(fā)生風(fēng)險為10%。上述大多數(shù)早期癥狀得以緩解。
 
Ocriplasmin治療的潛在毒性包括急性顯著視力下降、視網(wǎng)膜電圖異常、色覺障礙、光感受器層被破壞。FDA認(rèn)為,Ocriplasmin治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥(包括色覺障礙、視網(wǎng)膜電圖改變、視野改變)罕見,并且通常是可逆的。但Ocriplasmin用于治療VMA仍有爭議。
 
對上市后數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析顯示,Ocriplasmin治療所致不良反應(yīng)的發(fā)生率低于研究報告的發(fā)生率,上述情況可能由主治醫(yī)師不愿意報告不良事件所致。當(dāng)考慮Ocriplasmin治療時,臨床醫(yī)師應(yīng)考慮所有的治療選擇。Ocriplasmin用于特發(fā)性黃斑裂孔或VMA相關(guān)黃斑裂孔的治療見特發(fā)性黃斑裂孔PPP。
 
Ocriplasmin已知的不良反應(yīng)包括:
 
·視力下降
 
·視網(wǎng)膜撕裂
 
·漂浮物
 
·藍(lán)-黃色盲、色覺障礙、暗視力
 
·閃光感
 
·光感受器層被破壞
 
·視野異常
 
·視網(wǎng)膜電圖異常
 
·小帶纖維衰減和晶狀體半脫位
 
注射氣體治療玻璃體黃斑牽拉綜合征
 
玻璃體內(nèi)注射全氟碳亦能夠誘導(dǎo)VMT緩解,該方法值得進(jìn)一步研究。
 
玻璃體切除術(shù)
 
術(shù)前與患者進(jìn)行討論。術(shù)前討論內(nèi)容包括玻璃體切除術(shù)治療的風(fēng)險(如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎)和獲益。術(shù)前討論內(nèi)容包括:
 
·對于植入人工晶狀體眼,行睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障進(jìn)展風(fēng)險很高,白內(nèi)障進(jìn)展風(fēng)險與年齡有關(guān)。
 
·若患者合并白內(nèi)障,應(yīng)推遲白內(nèi)障手術(shù),建議先進(jìn)行玻璃體切除術(shù),或在進(jìn)行玻璃體切除術(shù)的同時進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。
 
·通常采用局部麻醉,也可采用全身麻醉,對焦慮和幽閉恐怖癥患者尤為如此。
 
·視力和異常癥狀通常可得以改善,但并不能完全緩解。
 
·術(shù)后眼內(nèi)壓可能升高或降低,對青光眼患者尤為如此。
 
·外科醫(yī)師有責(zé)任制定術(shù)后管理方案,并給予說明。

技術(shù)
 
ERM和VMT通常發(fā)生于同一只眼。手術(shù)期間,必須從視網(wǎng)膜表面分離出ERM,并消除玻璃體對VMT的牽拉,以緩解黃斑牽拉情況。另外,有研究者建議從黃斑周圍剝離ILM能夠緩解牽拉,降低復(fù)發(fā)率。
 
對于ERM/VMT,通常進(jìn)行23G、25G和27G玻璃體切除術(shù),并需監(jiān)測麻醉情況。先剝離核心玻璃體,然后從視神經(jīng)和黃斑處誘導(dǎo)玻璃狀膜剝離。手術(shù)期間可應(yīng)用曲安西龍和吲哚菁綠染劑突出ILM和剩余玻璃體。通常采用鑷子將玻璃體從視網(wǎng)膜上分離開來,至少向前推至赤道部,然后將玻璃體剝離。下一步,應(yīng)用眼內(nèi)鑷子將ERM和ILM剝離??蓱?yīng)用鑷子、微型玻璃體視網(wǎng)膜刀片、硅樹脂尖、環(huán)或針抬高ERM、ILM或二者的邊緣,然后剝離、切除。無論采取哪種技術(shù),手術(shù)目標(biāo)均為消除黃斑牽拉。
 
剝離膜組織病理學(xué)顯示的ILM有所不同。然而,初始剝離后,視網(wǎng)膜表面會殘留較大面積的ILM和ERM片段。殘留部分很難被看到。許多手術(shù)醫(yī)師選擇超適應(yīng)證使用一些染劑,如吲哚菁綠染劑、亮藍(lán)染劑或曲安西龍,協(xié)助看到ILM,促進(jìn)剝離。應(yīng)用上述染料的安全性仍有爭議,許多手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)用極低濃度的染料是安全的,能夠最大限度減小對視網(wǎng)膜的創(chuàng)傷,因為ILM更容易被看到。術(shù)中最大限度減小將黃斑暴露于光下非常重要。從視網(wǎng)膜表面剝離后,ERM通常較厚、粗糙、形態(tài)不規(guī)則,而ILM較薄、均勻、形態(tài)較規(guī)則。
 
剝離ERM、ILM或VMT后,修剪外周玻璃體,檢查視網(wǎng)膜有無視網(wǎng)膜裂孔或脫離。眼內(nèi)注入氣體有助于封閉未縫合的鞏膜。若懷疑全層黃斑裂孔或深板層黃斑裂孔,可采用非膨脹或微膨脹濃度的C3F8或SF6氣體進(jìn)行液體-氣體交換。
 
內(nèi)界膜剝離
 
轉(zhuǎn)歸
 
術(shù)后視力轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因素
 
KimHJ等的一項研究顯示,根據(jù)OCT檢查可知,對于ERM患眼,術(shù)前完整的內(nèi)部光感受器、光感受器橢圓體區(qū)(ellipsoidzone,EZ)、光感受器內(nèi)節(jié)/外節(jié)結(jié)合處(IS/OS)厚度,與玻璃體切除術(shù)后視力較好有關(guān)。一項相似的研究顯示,橢圓體(ellipsoid)和錐體外節(jié)齒頂線(coneoutersegmenttipsline)與較好的視力相關(guān)。玻璃體切除術(shù)后,外層視網(wǎng)膜、EZ、光感受器細(xì)胞外節(jié)段長度可能改善,甚至可能復(fù)常,上述每一個特征均與視力改善相關(guān)(Ⅲ,不充分的質(zhì)量證據(jù),自行決定建議)。
 
并發(fā)癥
 
術(shù)后隨訪
 
醫(yī)療保健提供者
 
對于ERM、VMT或VMA的診斷與管理,需要由具備手術(shù)技能的專家采取特殊器械檢測視網(wǎng)膜改變情況,從而采取恰當(dāng)?shù)墓芾泶胧己觅|(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。建議將這類患者轉(zhuǎn)診至有該疾病管理經(jīng)驗的眼科醫(yī)師處接受管理。診斷性檢查通常由經(jīng)過培訓(xùn)的人員在監(jiān)督下進(jìn)行。然而,對診斷性檢查結(jié)果的解釋,以及ERM的內(nèi)科和外科管理,應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)、能夠進(jìn)行臨床判斷、接受過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)培訓(xùn)的眼科醫(yī)師進(jìn)行。

咨詢與轉(zhuǎn)診
 
若患者出現(xiàn)玻璃體浮游物增加、視野缺損、視物變形和視力下降,應(yīng)快速通知其眼科醫(yī)師(Ⅲ,良好質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)建議)。視力恢復(fù)有助于恢復(fù)視功能,對于術(shù)后視功能恢復(fù)有限的患者,應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至視力康復(fù)部和社會服務(wù)部。對于殘留中心或旁中心暗點的患者,進(jìn)行上述轉(zhuǎn)診尤為重要。
 
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