手術環(huán)節(jié)

　　相信做ECCE的醫(yī)院都和我們一樣用的最原始的器械和耗材：顯微手術器械一套（包括持針器，刀片夾持器、顯微剪、囊膜剪、顯微鑷、撕囊鑷、晶體鑷、晶體調位鉤、注吸針頭、圈套器、虹膜恢復器等）、普通黑色剃須刀片（黑色的脆性大，容易掰出刀尖，不會彎，但是現(xiàn)在不太好買了）、甲基纖維素、復方氯化鈉（有的醫(yī)院加少許妥布和付腎）、普通輸液器、國產顯微鏡（條件好一點的，像我們，有進口顯微鏡）

　　手術過程

　　比較成熟，也可以變通，適合各種水平的術者。

　　首先開瞼器開瞼，沖洗結膜囊，制作結膜瓣。大家都懂，就不重復了。相信做ECCE的醫(yī)院也舍不得粘貼巾，我們也是，醫(yī)院一直不進。其實這個比較恐怖，每次做完都提心吊膽的，對于眼內炎，一直怕怕的。結膜囊沖洗以前有老師用的慶大或者妥布，后來我們改用0.05%的絡合碘溶液，就是用5ML的灌注液抽一點點絡合碘（約0.5ML）就OK。之后用灌注液再沖洗一遍。

　　鞏膜隧道切口：本人曾經最怕鞏膜隧道切口，特別是用剃須刀片做隧道，因為學習的時候都是標準刀做的角膜緣或者透明角膜切口，很簡單。鞏膜隧道切口不一樣，要做的足夠長，還不能提前進前房，垂直一刀要足夠深，約1/2鞏膜厚度，太淺的話做的瓣沒張力，而且由于淺的話后面分離板層的時候會下意識的加深，導致提前進入前房，最大的麻煩就是虹膜脫出。前房不穩(wěn)定，一直都淺，這樣麻煩很大。太深也不行，新手據(jù)說有切穿的，比較恐怖，直接切到睫狀體...不說了，一般都是約6MM長，隧道約3MM就可以，根據(jù)情況，內大外小，呈梯形，內切口可以做到11MM

　　CCC：內切口擴大是后面的事，一般都是穿刺進前房，內口約2MM的時候就直接上粘彈劑了，由于是甲基纖維素，彌散型，用撕囊鑷的話前房很難維持，一般都是用1ML注射器針頭自己制作截囊針，這樣能保持針頭鋒利，還能維持前房，新手對于截囊針撕囊一直都不好掌握，我最初也是只會用撕囊鑷，但是沒有透明質酸鈉以后，只能上截囊針，后來就沒問題了，ECCE有個有點，就是不一定非要CCC,開罐式做的也很漂亮，因為灌注壓力不大，放射裂開也不用擔心后囊不保。因為要把核轉進前房，所以撕囊要足夠大，最好能夠讓水分離以后核直接飄上來為妙，呵呵，再就是如果是截囊的話不會因為水分離導致后囊壓力增加，把放射裂口撐開裂到赤道部。

　　水分離：這個是只可意會不可言傳的，呵呵，記得剛學PHACO的時候我就最怕這個，分離的很好，水波紋也見了，就是轉不動，使勁了怕后囊跟懸韌帶受不了，輕了瞎轉悠，后來玩ECCE才明白訣竅，首先是撕囊要大，第二是要靠水把晶體核托起來，而不是光靠針頭或者調位鉤在那瞎搗鼓。水分層的話不做也可以，PHACO可以靠水分層分出一個軟殼，用來吸收超聲能量，保護后囊，ECCE不必，不過對于大核，撕囊跟切口又不想太大的話，可以用水分層把硬核分出來，不過個人覺得注吸針頭沒有I/A用的爽，所以也不想留下那種周邊大皮質到后面抽半天，水分層我一般不做。

　　轉核：要把分離出來的晶體核轉到前房，撕囊大的話很好辦，當然也不排除有晶體核大過散大的瞳孔的，比較麻煩，先把一邊翹起來進入前房，然后轉核，把整個晶體都轉上來

　　娩核：轉核出來以后就得出核了，粘彈劑補充，把后囊撐起來，避免損傷，內皮跟晶體核之前也要補充，然后，圈套器上，托住晶體核，娩核過程中左手用顯微鑷，右手用圈套器，壓后唇，靠前房內壓力和圈套器的力量把晶體核弄出來，初學者容易犯的毛病是使勁托，導致蹭內皮蹭的厲害，術后水腫嚴重。有一種術式叫SLIMCE，帶前房維持器，在娩核之前開灌注，前房內壓力高，只要壓后唇，晶體自己就出來了，都不用帶的，內皮損傷也小，因為前房始終維持的，這個后面再說。

　　抽吸皮質：注吸針頭上，初學者容易出的問題大多是吸住不完整的前囊膜或者直接吸到后囊膜，再就是吸的太快導致角膜內陷，損傷比較大，不過ECCE有個好處就是水流不大，即使囊膜有放射裂開，也不用擔心后囊的完整性，I/A的500+mmhg的負壓是很恐怖的，呵呵

　　植入晶體：比較簡單，每個老師都是從這一步開始教學生的，我原來也是什么都不會，先學放晶體，基本原則，晶體始終是個“2”，而不是“S”，反了可不好辦。植入有兩種辦法，一是先將一側袢和晶體光學部送入囊袋，然后用晶體調位鉤把晶體旋轉入囊袋。是我的啟蒙老師教我的。二是用晶體鑷直接把晶體“塞”入囊袋，個人認為后者比較難，不過有的老師說他們根本就沒有學過用晶體調位鉤放晶體。郁悶，不過植入鑷用好了確實比調位鉤方便。以前就見過有人把晶體弄進前房，用調位鉤使勁轉晶體，就是轉不進囊袋的，那叫一個著急啊。

　　抽吸粘彈劑和剩余皮質：12點的皮質一般都在這時候處理，因為有晶體做屏障，膽子也大些，為了追求完美，一般都在這時候做12點英雄，不過有時候當英雄的代價是很慘痛的，晶體植入了也有囊膜裂開，導致不穩(wěn)定，又取出來的，唉，甲基纖維素比較難清除，不像透明質酸鈉，長鏈，一吸全出來了，不過甲基纖維素殘留前房也不會導致術后眼壓升高，比較容易從房角排出，這點我比較喜歡，ECCE術后夜里病人很少叫醫(yī)生的

　　結束：切口一般都可以自閉，我們在打結膜下的時候一般是打上面，結膜瓣的位置，這樣鼓起來的結膜直接遮蓋切口，切口也不用燒灼都能夠蓋住，第二天眼澀、流淚的癥狀會少很多。

　　ECCE一般做一個主切口就OK了，因為只用一個刀片，而且也確實不用輔助切口就搞定了，比較方便。

　　最后說說麻醉：一般都是球后麻醉，不說并發(fā)癥，只說好處，我覺得比PHACO表麻好在術后處理。PHACO病人在術后兩小時就開始說不舒服了，不是疼痛就是眼磨、澀、流淚，用透明質酸鈉的還有可能眼脹，手術完了當天晚上還睡不好覺，球后就不一樣了，因為有布比卡因，麻醉能持續(xù)8小時左右，我們一般在下午做手術，這樣麻醉過去以后病人都睡著了，第二天醒來都覺得挺舒服，一揭開紗布，沒什么問題都能看見了，有的病人就反應做ECCE比PHACO舒服，有的甚至還夸我們比專家手要高...唉，病人衡量手術就三條：第一，效果好。第二，不疼。第三，快！前兩條最重要，有時候你做的慢病人會說你細致，你做快了他會說你不仔細，郁悶