白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防舉措

　　每一位眼科醫(yī)師都需要處理白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥以及提高手術(shù)技巧的建議，這是ICOI存在的其中一個原因。從整個社會的角度來看,我們非常注重教學(xué)、訓(xùn)練，并且從白內(nèi)障和屈光手術(shù)各個方面教導(dǎo)年輕醫(yī)師，往往會在眼科會議中適當(dāng)給他們提供建議。為他們提供基礎(chǔ)的超聲乳化術(shù)課程之外，還有機(jī)會在實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)督下學(xué)習(xí)不同的操作手法，從切口、撕囊到如何注入黏彈劑、如何縫合(雖然現(xiàn)在大多采用小切口手術(shù))。一些醫(yī)生常常甚至都沒有被培訓(xùn)過如何處理切口，這是基本的教學(xué)水平，也是實(shí)驗(yàn)室經(jīng)驗(yàn)。我們也會為他們提供了練習(xí)室，參加他們的教學(xué)課程和講座前的教學(xué)課程，他們可以安靜地自己在練習(xí)室練習(xí)各種白內(nèi)障和屈光手術(shù)的各種手術(shù)方法，甚至還可以練習(xí)飛秒激光手術(shù)。

　　為了舉例說明,有資深的主持人就如果發(fā)生核碎裂、如何完成撕后囊進(jìn)行詳細(xì)說明。隨后演示了有關(guān)案例以及我是如何完成這一手術(shù)的視頻，并對該案例進(jìn)行了討論，聽講的年輕醫(yī)師和培訓(xùn)團(tuán)的成員，包括高級醫(yī)師和初級醫(yī)師紛紛參與討論，這對大家的提高非常有益。同樣，年輕醫(yī)師也有機(jī)會展示自己的手術(shù)視頻，并有資深專家及時點(diǎn)評與指導(dǎo)。

　　我非常欣賞并尊敬這些有勇氣帶來手術(shù)視頻的年輕醫(yī)師，當(dāng)他們回到自己的環(huán)境之后，我們給予的有關(guān)手術(shù)方面的建議是非常有用的，尤其是當(dāng)他們不知道如何處理患者情況或者遇到麻煩的時候。我們在醫(yī)院任教時，學(xué)員首先會做一個模擬器課程，它可以讓學(xué)員培養(yǎng)手感，在顯微鏡下練習(xí)鍛煉他們在操作時的立體視覺以及手腳并用的協(xié)調(diào)能力。使用這種教學(xué)方法四年后，我們發(fā)現(xiàn)它確實(shí)縮短了學(xué)習(xí)曲線，這些年輕醫(yī)師可以很快地開始對患者進(jìn)行操作。每個學(xué)員學(xué)習(xí)速度不同，有些學(xué)員從切口開始學(xué)習(xí)，切口正確才能繼續(xù)下一步的撕囊操作，一步一步的操作訓(xùn)練后，他們可以開始學(xué)習(xí)超聲乳化，實(shí)現(xiàn)從開始到結(jié)束成功地完成白內(nèi)障手術(shù)并植入人工晶狀體。

　　白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的預(yù)防措施

　　白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的預(yù)防是一個非常重要的問題，也是近些年在歐洲和美國的一個非常熱門的話題。2007年報道中提出在僅有的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中應(yīng)用前房注射抗生素的受試者,特別是前房注入頭孢呋辛的受試者,在試驗(yàn)結(jié)束時眼內(nèi)炎的發(fā)生率降低。ICOI報道的研究表明，對眼內(nèi)炎預(yù)防很有必要。

　　ICOI的研究中顯示眼內(nèi)炎的預(yù)防，根本利益來源于眼內(nèi)注射及其后續(xù)使用,世界各地的關(guān)于這一主題的研究均發(fā)現(xiàn)了這一好處,作為一名外科醫(yī)生，作為一名臨床研究人員或者是醫(yī)院其他人員,只要是應(yīng)用眼內(nèi)注射抗生素,眼內(nèi)炎的發(fā)生率都是降低的。個人認(rèn)為，現(xiàn)在就眼內(nèi)注射抗生素預(yù)防眼內(nèi)炎這一方法的有效性沒有任何爭論。2007ICOI的研究結(jié)果公布之后，相關(guān)藥物經(jīng)過批準(zhǔn),在很大程度上這種治療方法基本沒有受到限制。在這項(xiàng)研究中，頭孢呋辛常常供不應(yīng)求,對于醫(yī)生或者護(hù)士來說是常備藥物。

　　非常慶幸的是在歐洲這個產(chǎn)品是可用的，作為常規(guī)使用。在一些歐洲國家的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、法國、葡萄牙和丹麥的政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，專門推薦白內(nèi)障手術(shù)時抗生素前房注射。在其他國家，它是根據(jù)白內(nèi)障協(xié)會或眼科協(xié)會的指導(dǎo)方針進(jìn)行使用。

　　如何選擇應(yīng)用預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的抗生素

　　現(xiàn)在被應(yīng)用的抗生素很少。目前使用的是頭孢呋辛、頭孢唑啉、萬古霉素或莫西沙星。只有這4種,沒有其它的被使用。如果要說它們所有的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，首先要說的是，在文獻(xiàn)和對照研究中的有力證據(jù)是頭孢呋辛以及其唯一的產(chǎn)品實(shí)際上只在歐洲獲得了批準(zhǔn)。其它的都沒有獲得批準(zhǔn),頭孢呋辛Aprokam120萬劑量中副作用為0，之前有這個產(chǎn)品的介紹說,其存在食用中毒的風(fēng)險。莫西沙星是一種由Alcon生產(chǎn)的滴眼液，眼內(nèi)應(yīng)用，每個包裝小瓶并不適用于前房內(nèi)使用,但是人們常常在前房內(nèi)使用是因?yàn)樗麄冇X得這是防腐劑的瓶子，保存方便,不需要稀釋，患者可以帶回家并自己進(jìn)行術(shù)后處理。

　　莫西沙星是劑量依賴性抗生素，頭孢呋辛是時間依賴性抗生素，贊成使用莫西沙星的一方說莫西沙星是更好的，但是確實(shí)沒有證據(jù)能夠證明它是更好的。在歐洲，僅僅是因?yàn)樗鼪]有通過任何監(jiān)管機(jī)構(gòu)所以我們很難應(yīng)用這種藥物。為什么明明有批準(zhǔn)使用的藥物而卻要應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物呢？在一些歐洲國家及土耳其法律規(guī)定，如果可以獲得經(jīng)過批準(zhǔn)的藥物卻使用未經(jīng)許可的產(chǎn)品是違法的。我們并不是真的鼓勵使用莫西沙星，但是如果有一個商業(yè)制劑被批準(zhǔn)，那么我認(rèn)為是否使用此藥是可以再商討的。上世紀(jì)90年代末瑞典斯德哥爾摩St.Eriks醫(yī)院開始使用前房注射頭孢呋辛，本世紀(jì)早期未經(jīng)臨床試驗(yàn)瑞典將其作為常規(guī)使用藥物，他們嘗試試驗(yàn)用莫西沙星替代頭孢呋辛?xí)泻尾煌?，因?yàn)槟c球菌或鏈球菌是目前最常見的造成白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎的生物因素。他們認(rèn)為莫西沙星可能對大腸埃希菌效果更好。去年來自倫敦的結(jié)果顯示，他們尚未發(fā)表的科學(xué)文獻(xiàn)，因?yàn)樗麄冞€沒有完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計，他們數(shù)據(jù)大約10000個但他們還需要更多走得更遠(yuǎn)。早期的結(jié)果表明，其實(shí)莫西沙星與頭孢呋辛在療效方面上二者之間是沒有差別的,但是我認(rèn)為從安全性方面考慮也許最好還是應(yīng)用批準(zhǔn)的藥物。萬古霉素可能是在美國常常應(yīng)用的藥物之一，它經(jīng)常被用來輸液，但是我們特別反對萬古霉素用于預(yù)防性治療，因?yàn)槿f古霉素是治療MRSA的基石，如果我們只是用它做預(yù)防性治療，那么就會一定程度上建立一種抗藥性，這對我們非眼科同事會造成一種傷害。我們認(rèn)為它不應(yīng)該被用于預(yù)防，這是一個倫理問題。10年前在美國AtlantaGeorgia疾病控制中心，眼科醫(yī)師特別推薦不將萬古霉素作為白內(nèi)障手術(shù)預(yù)防性藥物，以免損傷其治療MRSA感染的療效，因此我們并不熱衷于萬古霉素。

　　唯一的一個例外是患有MRSA的患者以及無論你怎么努力都無法擺脫的MRSA。在這種特殊情況下，由于我對金黃色葡萄球菌眼內(nèi)炎的擔(dān)憂，我們會使用萬古霉素，但不是常規(guī)的使用。其他頭孢菌素，譬如頭孢唑啉之前已經(jīng)被使用，目前在亞洲地區(qū)也正在應(yīng)用這一藥物進(jìn)行治療。它或許跟頭孢呋辛一樣是有效的，但相比頭孢唑啉我們之所以青睞使用頭孢呋辛是因?yàn)轭^孢呋辛是頭孢菌素類，其與青霉素不共用一個相同的側(cè)鏈分子結(jié)構(gòu)。青霉素過敏的患者給予頭孢呋辛是不可能發(fā)生交叉反應(yīng)和過敏反應(yīng)的。然而我們常常不詢問患者是否青霉素過敏就對其使用頭孢唑啉，我們只是詢問他們是否頭孢菌素過敏，頭孢菌素過敏是非常罕見的。

　　目前眼部感染的治療情況以及未來的發(fā)展目標(biāo)

　　考慮到未來的發(fā)展目標(biāo)，我認(rèn)為可能在2年或5年之內(nèi)頭孢呋辛或許將不被視為有效。發(fā)展抗生素的合理應(yīng)用必須是一個持續(xù)不斷的過程，未來應(yīng)擴(kuò)大應(yīng)用領(lǐng)域的研究。目前，聚維酮碘或氯己定的應(yīng)用，或者術(shù)前應(yīng)用抗生素滴眼液，是不可能使眼表無菌的，因?yàn)榻^大多數(shù)眼內(nèi)炎是患者本身的細(xì)菌在手術(shù)時進(jìn)入眼睛而發(fā)展起來的。是否有一種方法，光線照射或者其它技術(shù)可以在白內(nèi)障手術(shù)前對眼表面進(jìn)行消毒，這將是未來一個非常有意義的發(fā)展趨勢。