白內(nèi)障圍手術(shù)期非感染性炎癥反應(yīng)防治專家共識，指導臨床意義重大

　　共識的主要目的有3個：

　　第一，白內(nèi)障手術(shù)需要激素或者非甾類抗炎藥物在術(shù)前或術(shù)后的應(yīng)用，因為白內(nèi)障手術(shù)再好也會有炎癥的產(chǎn)生，這種非感染性炎癥反應(yīng)需要通過藥物來控制。激素或者非甾體抗炎藥物用多了肯定具有副作用，藥物兼具正、負作用，如何平衡二者，具體來講使用何種藥物，用多長時間，特殊病人用藥方法等需要有共識。

　　第二，國內(nèi)大家在非甾體抗炎藥物應(yīng)用方面不一致，術(shù)后應(yīng)用2天的有，術(shù)后1周、2周的也有，但是哪一個是標準呢？這個需要我們白內(nèi)障組來進行討論，確定點藥多長時間是安全的。

　　第三，共識把很特殊的白內(nèi)障手術(shù)用藥進行規(guī)范，比如高度近視對激素非常敏感，容易發(fā)生眼壓高的情況，長期使用會出現(xiàn)問題。糖尿病患者點用激素過多會導致角膜上皮糜爛，而葡萄膜炎患者則需要確定白內(nèi)障的最佳手術(shù)時機。

　　我們通過專家共識的發(fā)表把這些問題規(guī)范化，使得更多的醫(yī)生讀了共識以后，把白內(nèi)障圍手術(shù)期非感染性炎癥的防治專家共識作為遵循的規(guī)則，最終使病人真正受益。

　　白內(nèi)障術(shù)后糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥究竟如何用？

　　對于常規(guī)的白內(nèi)障手術(shù)，激素眼藥水一般使用1~2周，根據(jù)手術(shù)者的熟練程度。非甾體抗炎藥眼藥水可以使用1個月，在2個星期后從每日四次減少到三次，對于新的非甾體抗炎藥（如普羅納克滴眼液）根據(jù)說明書可能只需要點2次每日，最多到1個月。糖尿病人有黃斑水腫的可能性，術(shù)后用藥時間可以點到2個月，這是我們共識里面對于常規(guī)白內(nèi)障術(shù)后的用藥標準。對于葡萄膜炎等其他特殊類型的白內(nèi)障手術(shù)，我們共識里面也有仔細講解。

　　葡萄膜炎白內(nèi)障，激素使用遵原則

　　在白內(nèi)障手術(shù)里面，與激素應(yīng)用最相關(guān)的是患有葡萄膜炎的白內(nèi)障患者。使用激素對這類患者非常重要，我們共識首先規(guī)定其白內(nèi)障手術(shù)最好是在靜止期，即葡萄膜炎經(jīng)過1~3個月的治療后，已經(jīng)變成陳舊性葡萄膜炎時可以開展手術(shù)。第二，葡萄膜炎是可以復發(fā)的，術(shù)后需要密切觀察患者術(shù)后葡萄膜炎本身的反應(yīng)，如果術(shù)后2個星期其葡萄膜炎反應(yīng)很好，我們可以停藥，如果反應(yīng)比較重，我們可以輔助選用口服甚至靜脈滴注激素，但是需要注意跟病人提醒激素的副作用。我們醫(yī)師應(yīng)將激素副作用時刻記在心中，使病人的到獲得更好的治療同時獲得最少的并發(fā)癥和后遺癥。

　　糖尿病患者白內(nèi)障，黃斑水腫需預防

　　有文獻報道糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后會增加黃斑囊樣水腫的發(fā)生率，尤其是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的白內(nèi)障手術(shù)，所以在糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)，尤其要做好術(shù)前的預防和術(shù)后的治療。

　　術(shù)前使用非甾體抗炎藥，可減少和預防黃斑囊樣水腫。

　　術(shù)后早期應(yīng)用激素類+非甾體抗炎藥，糖尿病患者口服太多激素類對其血糖控制不利，如果點用激素藥物，長期點藥角膜上皮容易糜爛，二者需要平衡，術(shù)后需要密切觀察，對于上皮情況不好而血糖控制較好的糖尿病患者，炎癥反應(yīng)較重時可以使用口服糖皮質(zhì)激素類藥物。如果角膜上皮情況很好的話，盡可能少用激素，而非甾體抗炎藥物可以使用較長時間。

　　非甾體抗炎藥可使用長達2個月來預防黃斑水腫的發(fā)生。糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)是比較復雜的，手術(shù)看似簡單，但術(shù)后的并發(fā)癥和處理需要大家小心應(yīng)對。

　　飛秒白內(nèi)障，最新進展都在這

　　飛秒激光手術(shù)帶來的公認好處一是撕囊比較居中，比較圓；二是有預劈核術(shù)前處置，術(shù)中超聲乳化的時間和能量有所減少，進而減少整個手術(shù)的操作時間，術(shù)后炎癥情況也比較少。

　　技術(shù)熟練，通過飛秒學習曲線之后，根據(jù)meta分析發(fā)現(xiàn)其術(shù)后最初視力比普通超聲乳化術(shù)后的更好，炎癥反應(yīng)也相對較輕。飛秒是一項技術(shù)革新，也是未來的方向。最近，大致是在前一個禮拜，我們在JCRS美國屈光白內(nèi)障雜志，全世界首篇關(guān)于“硬核”飛秒激光手術(shù)的研究論文，我們發(fā)現(xiàn)在4-5級硬核的情況下，通過飛秒激光的預劈核，可以減少術(shù)中超聲乳化的時間和能量，進而減少損傷，所以其內(nèi)皮細胞在術(shù)后一個月和三個月等各個觀察時間點都好于普通的超乳手術(shù)。另外，對于硬核患者，飛秒激光術(shù)后視力穩(wěn)定只需要一個月，而普通超乳手術(shù)需要三個月來達到穩(wěn)定的狀態(tài)。

　　我們的文章引起了巨大反響，美國前白內(nèi)障屈光主席DavidChang，專門發(fā)表社論充分肯定我們的研究成果，當然也指出了現(xiàn)在飛秒白內(nèi)障手術(shù)還不能證明在并發(fā)癥和危險性方面好于常規(guī)手術(shù)。DavidChang充分肯定了我們的科學實驗，即飛秒在“硬核”手術(shù)中具有優(yōu)勢，但對于“軟核”手術(shù)的效果需要多中心、大規(guī)模的研究來證實。

　　我在ARVO會上發(fā)表過我的評論，飛秒激光出現(xiàn)的時間相對短，對于非常熟練的手術(shù)醫(yī)師來講，并發(fā)癥方面的差異可能不明顯。但若是擴大到青年醫(yī)師和初學者，二者的差異可能是明顯的，我們將持續(xù)關(guān)注這一課題，飛秒有正面作用，也存在問題空間需要進一步去改進，但我堅信飛秒是今后的趨勢。

　　臨床發(fā)現(xiàn)，飛秒激光要做一個撕囊和預劈核，激光打在晶體上面肯定會引起炎癥反應(yīng)，會導致瞳孔相對縮小，這是我們手術(shù)的大忌。我們查閱文獻發(fā)現(xiàn)，飛秒激光之后，前房的炎癥因子有明顯的增加。