從上世紀(jì)70年代初費德洛夫應(yīng)用RK手術(shù)到現(xiàn)在的飛秒激光，短短30余年的時間，角膜屈光手術(shù)不管是從手術(shù)方式，技術(shù)設(shè)備，以及設(shè)計理念都經(jīng)歷了翻天覆地的變化。而且這些變化可以用日新月異來形容，我就自己的理解，以幾個發(fā)展階段來分別闡述。

　　一、更注重手術(shù)“效果”的階段。

　　RK手術(shù)現(xiàn)在幾乎不會考慮用來治療屈光不正，所以暫且把它放到一邊。從PRK（準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)）手術(shù)開始，才算進(jìn)入了角膜屈光手術(shù)的黃金時代。PRK手術(shù)的預(yù)測性，安全性和穩(wěn)定性是RK手術(shù)完全不能相提并論的，一時間，角膜屈光手術(shù)迅速蔓延，并得到廣大眼科醫(yī)師和近視患者的熱捧。這時候，人們幾乎認(rèn)為找到了治療近視的萬能鑰匙，于是，手術(shù)量急劇上升，近視矯治度數(shù)也連創(chuàng)新高，所以才會出現(xiàn)PRK矯治高度近視的頻繁報道，而且以矯治更高的近視度數(shù)為傲。但是當(dāng)時手術(shù)效果確實不錯，術(shù)后視力得到很好的改善，至少在術(shù)后較長的一段時間內(nèi)是這樣。即使在LASIK（準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)）初期，這種理念似乎仍有些“根深蒂固”。

　　二、更注重手術(shù)安全性的階段。

　　隨著人們對激光治療近視認(rèn)識加深，以及手術(shù)量和時間的推移，最初的“激動”慢慢退化，PRK開始顯現(xiàn)自身的不足，術(shù)后早期流淚，異物感等刺激癥狀重，視力恢復(fù)慢，術(shù)后中晚期HAZE以及屈光回退。于是LASIK手術(shù)應(yīng)運而生，幾乎沒有刺激癥狀，術(shù)后沒有HAZE，在當(dāng)時，人們幾乎認(rèn)為解決了所有問題。當(dāng)然，會有但是，就像現(xiàn)在很多眼科大佬說的，LASIK制作角膜瓣是一把雙刃劍，一面解決了PRK帶來的難題，另一面又帶來了新的難題，角膜瓣相關(guān)的一系列并發(fā)癥，是當(dāng)時各大眼科雜志最熱門的話題。最值得一提的是，術(shù)后角膜后膨隆的報道，使人們開始重新認(rèn)識和思考，這應(yīng)該也是后來LASIK大量負(fù)面報道的一個原因所在。LASIK手術(shù)是否安全？也許是當(dāng)時眼科醫(yī)師和患者共同的疑問。角膜地形圖，尤其是能測量角膜前后表面的地形圖（比如orbscan）讓人們更清楚的認(rèn)識了一個“疾病”---臨床前期圓錐角膜或者叫亞臨床圓錐角膜。當(dāng)然，亞臨床圓錐角膜的確切診斷眾所紛紜，但是如果術(shù)前能有充分的證據(jù)排除亞臨床圓錐角膜，那么LASIK手術(shù)無疑是足夠安全的，而術(shù)后殘留基質(zhì)床厚度也成為確保手術(shù)安全的“黃金指標(biāo)”?？傊@個階段，安全性是大家都不得不重視的一個大問題。

　　三、更注重術(shù)后視覺質(zhì)量的階段。

　　準(zhǔn)分子設(shè)備，角膜刀以及檢查設(shè)備的長足發(fā)展，人們對角膜屈光手術(shù)的效果及安全性似乎沒那么“關(guān)心”了，因為這兩塊已經(jīng)得到很好解決，不再是困擾我們的大問題。同時，波前像差技術(shù)的應(yīng)用讓我們有了更高的追求，不僅僅是要術(shù)后安全，看得清楚，而且要看得更清晰，更舒適。從最初的擴(kuò)瞳檢查到后來的小瞳檢查，不管是澤尼克，還是傅利葉，我們的目標(biāo)，就是要得到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，最好的術(shù)后效果，對比敏感度也成了檢測視力的更高要求。但是，即使是現(xiàn)在，我們?nèi)匀挥泻芏鄦栴}沒有弄清楚，術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)過程中產(chǎn)生的高階像差我們怎么去預(yù)判和彌補？或者我們能否實時檢測和修正？甚至是否所有的高階像差都是有害的？另外，準(zhǔn)分子設(shè)備的發(fā)展似乎也沒有跟上波前像差的腳步，術(shù)中的實時跟蹤雖然較前已有質(zhì)的跨越，但是要想達(dá)到所謂的“超視力”，還有很多路要走。呵呵，雖然談到了很多不足，但是波前像差確實給傳統(tǒng)手術(shù)理念帶來了極大沖擊。不可否認(rèn)，波前像差引導(dǎo)的個體化手術(shù)后視覺質(zhì)量得到了質(zhì)的飛躍，尤其是在夜間視力方面表現(xiàn)尤為突出。

　　四、更注重生物力學(xué)的階段。

　　近段時間，大家討論的焦點開始轉(zhuǎn)移到角膜生物力學(xué)方面，手術(shù)方式向表面回歸就是一個極好的佐證。回顧角膜基礎(chǔ)，角膜的抗張力從淺部基質(zhì)到深部基質(zhì)，從周邊角膜到中央角膜均逐步減弱。再仔細(xì)想想LASIK和表面切削的手術(shù)過程和原理，前者術(shù)后的生物力學(xué)改變顯然要大于后者，這就很容易理解手術(shù)方式的回歸（不同表面手術(shù)的區(qū)別）。不記得是哪一期的哪一本雜志，記得好像是wilson回訪早期的PRK和LASIK，PRK時期即使有追求極限度數(shù)的“壯舉”，但是極少有角膜后膨隆的報道，而LASIK時我們更加“小心翼翼”，角膜后膨隆的報道卻屢見不鮮。除卻醫(yī)患重視度和檢查設(shè)備的干擾，仍然能強烈的說明一些問題。因此時勢造就了SBK手術(shù)，目前主要有兩種方式，機(jī)械刀制瓣和飛秒激光制瓣，雖然現(xiàn)在對于哪一種方式更科學(xué)的爭論仍未完全平息，但可以肯定的是，它們已經(jīng)有足夠的理由讓我們忘掉曾經(jīng)的超薄瓣LASIK。

　　五、追求完美的階段。

　　可以這么說，飛秒激光應(yīng)用于屈光領(lǐng)域讓人們又開始重新認(rèn)識角膜屈光手術(shù)?；仡櫆?zhǔn)分子激光，表面切削（PRK，Epi-LASIK，LASEK等）也好，深層切削（如LASIK）也罷，雖然各有其優(yōu)勢，但是，HAZE和角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，這是飛秒激光“第三者插足”最好的契機(jī)或者說切入點。據(jù)我所知，目前主要有以下幾種飛秒激光：TechnolasPerfectVision（博士倫和德國PerfectVisionAG公司合資），主要用于治療老花；IntraLase（美國AMO），theZiemerLDV（瑞士達(dá)芬奇），WaveLightUltraFlapFS200femtosecondlaser（德國WaveLightAG），主要用于制作角膜瓣；theZeissVisumax（蔡司全飛秒）。雖然廠家品牌不同，主要用途有異，但可以肯定的是，飛秒激光已經(jīng)開創(chuàng)了屈光手術(shù)的新時代。雖然，現(xiàn)在飛秒激光主流的應(yīng)用還是制作角膜瓣；全飛秒還是“大切口”，且矯治度數(shù)有限，但是可以預(yù)見的是，飛秒激光跨入主流在所難免，不僅在屈光領(lǐng)域，角膜移植，甚或白內(nèi)障手術(shù)。