北京8月21日關于公立醫(yī)院改革如何改，眾說紛紜。長期研究中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的北大縱橫管理咨詢集團合伙人王宏志認為，國家的醫(yī)改政策已經(jīng)比較明晰，但也存在各自解讀、認識不統(tǒng)一的問題，部分地方的改革案例采取了“各取所需”的做法。

　　訪談：王宏志談用中國式辦法解決好醫(yī)改難題

　　醫(yī)改的認識尚未統(tǒng)一

　　“大家對公立醫(yī)院改革的認識并沒有完全統(tǒng)一。”王宏志認為2012年的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》就對公立醫(yī)院改革提出了八項任務，應當說目標和路徑是清晰的，但各地的公立醫(yī)院改革案例多數(shù)都選擇了其中的幾項試點，包括一些著名的改革案例在內，很少完整按八項任務開展改革試點的。起于2009年的本輪醫(yī)改始終伴隨著行政化和市場化的爭論，“選擇式”、“各取所需”式的改革案例必然帶有行政化或市場化的色彩。

　　就公立醫(yī)院改革而言，行政化主張采用以稅收為主、直接補償公立醫(yī)院的籌資方式，也就是財政補給供方;要對公立醫(yī)院進行非營利性改造，取消以藥補醫(yī);實行嚴厲的藥品審批、定價和采購制度;實行績效工資為主、主要來源與財政撥款的薪酬體系。不難發(fā)現(xiàn)香港大學深圳醫(yī)院案例和福建三明案例或多或少帶有這個色彩。

　　市場化則主張應當采用以商保為主的籌資方式，政府只對弱勢群體建立保障制度;對公里醫(yī)院實行私有化改革，國家只保留少數(shù)公立醫(yī)院;實行相對寬松的藥品審批、定價和采購制度，取消藥品集中采購和對醫(yī)療機構加成率的管制，建立一個充分競爭的醫(yī)療服務體系。早期的宿遷和近期的洛陽采用了類似的做法，不加任何限制地引進社會資本參與公立醫(yī)院改革也受這主張影響。

　　“事實上，我們已經(jīng)選擇了以社會保險為主、補需方籌資方式，完全的市場化和行政化的都是不合適的”。王宏志認為，本輪醫(yī)改最顯著的成績是初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。而根據(jù)《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，未來醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展目標是建立“以非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充，公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局”。

　　“通過社會保險來籌資，由社會提供醫(yī)療服務”被有些專家總結為“社會化”，王宏志認為這是有別于市場化和行政化的改革路徑，是中國模式最主要的特征之一。

　　盡管頂層設計已經(jīng)相對明確，盡管“社會化”的理論也日趨完善，但市場化與行政化的爭論始終未結束，選擇式改革、各取所需式解讀也層出不窮。醫(yī)改亟待放下爭論、統(tǒng)一認識。

　　公立醫(yī)院改革的三條路徑

　　王宏志認為，就公立醫(yī)院而言，社會化改革的路徑主要有三條。

　　首先，是醫(yī)保支付制度改革。改變現(xiàn)在“按項目付費”的方式，實行總額預付、按病種付費、按人口付費。以此引導醫(yī)療機構的行為，增強醫(yī)療機構主動節(jié)約成本的積極性，避免過度醫(yī)療行為，提高運行效率。

　　其次，對現(xiàn)有公立醫(yī)院的改革，既存量改革。大致有三個步驟：一是對公立醫(yī)院實行法人治理，建立有效的激勵與約束機制，落實醫(yī)院的獨立法人的地位。第二，改革公立醫(yī)院的補償機制，核心是取消以藥補醫(yī)，完善醫(yī)保、財政、價格聯(lián)動的補償機制。第三，人事分配制度改革。實行去行政化改革，逐漸淡化、甚至取消事業(yè)單位的身份，實行崗位管理、合同管理。改革薪酬制度，讓醫(yī)生的收入與其服務價值相匹配，體現(xiàn)醫(yī)務人員的價值。

　　再次，對增量的改革。也分為三個步驟：一是實行管辦分開，改變政府既是裁判員又是運動員的局面，公平對待不同辦醫(yī)主體。第二，引導社會資本多元辦醫(yī)。引進社會力量參與公立醫(yī)院改革、參與醫(yī)療機構的舉辦。第三，促進人才的流動。醫(yī)生的流動是目前妨礙社會辦醫(yī)的一個很重要的瓶頸，因為醫(yī)生的培養(yǎng)周期比較長的，如果沒有足夠數(shù)量的合格醫(yī)生，社會辦醫(yī)是不能發(fā)展起來的。

　　“通過支付制度改革、存量的改革和增量的改革，可以建立一個有序競爭的醫(yī)療服務市場，實現(xiàn)兼顧公平與效率的目標。”王宏志說。

　　重視藥房托管的起因

　　2014年春節(jié)前后，各地的“藥房托管”如雨后春筍般紛紛出現(xiàn)，對藥房托管的利弊之爭也再次興起。王宏志認為，人們不應當過多關注藥房托管的利弊，更應當關注其再次興起的根源，對相關政策設計進行完善。

　　王宏志認為，藥房托管再次興起與醫(yī)院藥品加成制度設計不合理有關，王宏志分別順加作價政策、零加成政策與零加成合并總額預付政策進行了分析。

　　長期以來，我國公里醫(yī)院實行藥品“順加作價”政策，藥品的零售價在真實購進價的基礎上加價15%。分析發(fā)現(xiàn)在順加作價條件下，醫(yī)院的藥品的單位邊際貢是0.15乘以采購價，不難發(fā)現(xiàn)采購價格越高邊際貢獻越大，“順加作價政策鼓勵用價格高的藥，不利于降低藥品價格，是違背醫(yī)學規(guī)律和經(jīng)濟規(guī)律的。”王宏志說。

　　目前，我國的基本藥物和部分改革試點醫(yī)院采取了取消藥品加成的政策，藥品的零售價等于采購價，藥品的單位邊際貢獻為零，醫(yī)院藥品使用量多少與價格高低和醫(yī)院收益不再相關。應當說，取消藥品加成對抑制醫(yī)院的過度用藥行為是有作用的，但在藥價普遍虛高的背景下，取消藥品加成遏制了醫(yī)院降低藥品采購價格、提高運行效率的積極性，“藥品零加成政策符合醫(yī)學規(guī)律，但違背了經(jīng)濟規(guī)律。”王宏志說。

　　為什么近期藥房托管會一下子增多呢?“很重要的一個原因是因為藥品的零加成政策導致價格機制失靈，面對普遍的藥價虛高，醫(yī)院被迫通過變通的方法壓低藥價。”王宏志認為，分析藥房托管的利弊并不重要，重要的是完善公立醫(yī)院的補償機制，解決產(chǎn)生這一現(xiàn)象的根源。

　　公立醫(yī)院補償有沒有更好的方式呢?王宏志認為北京等地的公立醫(yī)院改革試點攻克了這一難題。作為北京公立醫(yī)院改革試點第三方評估項目負責人，王宏志向記者介紹北京同時實行了取消藥品加成和醫(yī)?？傤~預付政策。此時藥品單位邊際貢獻為藥品采購價的負值，藥品純粹變成了醫(yī)院的成本，藥品采購價格越低，邊際貢獻越大，使用量越多，收益越少。

　　“應當說，配合總額預付的零加成政策既符合醫(yī)學規(guī)律，又符合經(jīng)濟規(guī)律。”王宏志說，醫(yī)院要降低藥品的采購價格或者減少藥品的使用數(shù)量，無需通過返利或藥房托管就能在能夠在經(jīng)濟上獲利，藥房托管的必要性大大降低。