隨著社會老齡化和城市化進程加快，以及一些不健康生活方式的流行，我國居民心血管?。–VD）危險因素普遍暴露，呈現(xiàn)在低齡化、低收入群體中快速增長及個體聚集趨勢。目前，CVD死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，防治CVD刻不容緩。

一、關于膽固醇和動脈粥樣硬化性疾病的關系如下

動脈粥樣硬化性疾病，包括冠心病、腦卒中等。主要危險因素包括，高血壓、吸煙、高膽固醇和低高密度脂蛋白、糖尿病、肥胖、久坐不動等。

血中的膽固醇主要來自內(nèi)外兩個方面，內(nèi)源性主要是肝臟合成，是膽固醇的主要來源，飲食中的膽固醇占到1/7-1/3，它的吸收受到遺傳和代謝狀態(tài)的影響，存在較大的個體差異。因此飲食中膽固醇的吸收不等于血總膽固醇和低密度脂蛋白升高，目前沒有食用膽固醇可能增加心腦血管病的證據(jù)。

飲食中的脂肪酸有好壞之分，因為膳食中脂肪酸的性質(zhì)，例如飽和脂肪酸對膽固醇合成速率和血脂的影響更為明顯，引起血膽固醇的升高。建議飽和脂肪酸的攝入低于膳食總能量的10%。

在2015版美國、日本膳食指南，2016版中國居民膳食指南，均未提及限制膽固醇。但請一定注意，指南中核心推薦的一般人群進食方式：食物多樣，谷類為主，吃動結合，健康體重，多吃蔬果、大豆、奶類，適量吃魚禽蛋瘦肉，少鹽少油，控糖限酒。

因此，這并不意味著膽固醇的攝入可以毫無節(jié)制，血脂水平的升高確實與心血管病風險增高有關。對于具有慢性病或血脂偏高的人，仍需注意膽固醇攝入。對于心腦血管病高危因素的患者，或已經(jīng)罹患冠心病、腦梗死的患者，膽固醇的攝入應當受限。例如，現(xiàn)有證據(jù)證明，冠心病患者推薦低密度脂蛋白低于1.8mmol/L，在臨床實踐中，只用藥物降脂是不夠的，還需要限制飲食中的膽固醇攝入和增加有氧運動，促進脂肪的消耗。

二、他汀，神藥還是毒藥？

他汀，臨床降脂藥物的首選：大量的臨床研究證實，心血管疾病的致病性危險因素是低密度脂蛋白膽固醇水平升高。他汀類藥品可以降低血中的低密度脂蛋白，有顯著抗氧化、抗栓塞和抗炎癥等多重作用，可改善動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性，從而對心血管疾病有很好的防治效果，也逐步成為了臨床降脂藥物的首選。

美國醫(yī)學會雜志（JAMA）在2016年底發(fā)表了一篇題為“高強度他汀類藥物在二級預防中的作用”。研究人員利用美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)，對50萬例冠心病病人研究他汀類藥物治療和生存率的關系。研究中，29.6%的病人使用了高強度他汀類藥物，45.6%使用中強度他汀類藥物，6.7%使用低強度藥物，而18.2%的病人沒有使用他汀類藥物。結果發(fā)現(xiàn)，應用他汀治療患者較不用他汀的死亡率明顯降低。

現(xiàn)在的問題是，應該用他汀的患者而未使用的情況很多，指南的遵循并不樂觀。很多是病人得到不真實的信息報道而對他汀類藥物產(chǎn)生抵觸。比如在美國經(jīng)?？梢钥吹接新蓭熢陔娨暬蚱渌襟w做廣告聲稱可以幫助有他汀類藥物副作用的病人打官司等等，久而久之產(chǎn)生很多負面影響。

嚴格掌握適應癥，最大程度降低副作用風險

他汀的副作用主要包括4類，即肝臟、肌肉、腎臟與糖代謝不良反應。在臨床工作中，只要嚴格掌握適應證，注意識別可能發(fā)生不良反應的潛在人群并采取相應的應對策略，可以最大程度的降低他汀治療相關不良反應的風險，充分發(fā)揮其治療作用。

肝損害：服用他汀治療過程中少數(shù)患者可能會出現(xiàn)肝臟丙氨酸氨基轉移酶（轉氨酶）升高。發(fā)生率約為1％~3％。多數(shù)患者僅表現(xiàn)為輕度升高，不超過正常上限的3倍。少數(shù)情況下轉氨酶可嚴重升高。美國認為他汀治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測肝臟功能，但基于我國具體情況，仍建議在接受他汀治療前以及他汀治療4~8周后檢查轉氨酶。他汀治療過程中轉氨酶輕度升高，無需減量或停藥，建議每4~8周復查即可。半數(shù)以上的患者無需特殊處理可以逐漸恢復正常。若轉氨酶呈現(xiàn)進行性增高且超過3倍，或出現(xiàn)肝臟損害的其他臨床癥狀，則應考慮減小他汀用藥劑量或停藥，必要時予以保肝藥物治療。

肌肉損害：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。發(fā)生率較低，但在出現(xiàn)肌肉酸脹疼痛或乏力等不適癥狀時要及時就診，以免發(fā)生嚴重肌損害。用藥過程中若出現(xiàn)褐色尿，亦應立即到醫(yī)院檢查。

腎損害：雖然有報道顯示他汀治療可能導致腎臟損害，但在大樣本量臨床試驗中并未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，故臨床上無需特別關注此類不良反應。并且有資料顯示，慢性腎病患者應用他汀治療可能會延緩腎臟病變的惡化并對心血管預后產(chǎn)生有益的影響。

對糖代謝的不良影響：他汀治療組患者新發(fā)糖尿病風險增高9％。必須指出，對于確診動脈粥樣硬化性疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠期預后的有益作用遠超過因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應因為過度擔憂這一不良反應而影響他汀類藥物的合理應用。在臨床上，無論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應證就一定要積極應用。對于這些患者，更應加強生活方式干預，特別是要囑患者加強飲食控制與合理運動并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風險。若他汀治療過程中出現(xiàn)血糖增高，可對其進行相應的非藥物或藥物治療。

最高等級推薦

由于他汀的治療作用遠超過副作用，有多達數(shù)十萬患者多項臨床實驗長期隨訪數(shù)據(jù)的支持，無論在美國、歐洲和我國的指南中，對于動脈粥樣硬化性疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應用他汀治療均為最高等級推薦。

三、兼論阿司匹林

迄今為止，在抗血小板治療領域，沒有任何藥物能夠超越阿司匹林的作用、甚至取代其地位。在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級預防方面，該藥的基石地位無需多談，基于現(xiàn)有證據(jù)，阿司匹林的王者地位依舊無可撼動。即使在爭議頗大的ASCVD一級預防領域，阿司匹林也并不像一些學者斷言的那樣走下神壇。綜合近30年來大規(guī)模循證醫(yī)學實驗結果，阿司匹林可以降低缺血性心腦血管時間，主要的副作用是消化道損傷和出血，因此應當充分評估利益風險比。英語中有句諺語：“Don'tthrowoutthebabywiththebathwater”，對待阿司匹林在心血管一級預防同樣如此。不應因為低危患者應用阿司匹林沒有獲益而全部否認該藥在一級預防中的地位。要認真做好獲益風險評估，注意評估患者全身情況和動態(tài)隨訪，在心血管高風險患者中合理應用阿司匹林。

四、用藥，你是否經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的風險評估？

阿司匹林和他汀確實在預防和治療各種缺血性心腦血管病中起到很大作用，現(xiàn)在有許多中老年人都需要長期服用阿司匹林。然而，很多人是通過“自診”服用藥物的，《美國心臟病學會雜志》刊登過一項涉及6.8萬名患者的研究發(fā)現(xiàn)，超過1/10的患者服用阿司匹林不當。

如果未經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的評估，不可經(jīng)常服用他汀和阿司匹林。心臟病或卒中風險取決于已知和未知的多種因素。誠實的告知醫(yī)生你的病情，如果醫(yī)生對心血管病風險評估不準，用他汀和阿司匹林預防心臟病和卒中就不一定恰當。當然如果停用，也不能隨意停用，也需經(jīng)過專業(yè)評估。