正當(dāng)免疫治療的捷報不停傳來，人們在為這一劃時代的抗癌療法歡欣鼓舞時，一朵烏云突兀地出現(xiàn)在晴朗而明亮的天空之中。

近日，來自MSKCC（紀念斯隆凱特林癌癥中心）的Matthew博士領(lǐng)導(dǎo)的團隊發(fā)現(xiàn)，在接受PD-(L)1抑制劑治療的非小細胞肺癌的患者中，本來用于緩解患者并發(fā)癥的糖皮質(zhì)激素，卻明顯降低了治療的效果，使一個研究隊列中患者的總生存期從12.1個月降到了5.4個月！

這項研究發(fā)表在最新一期的國際腫瘤權(quán)威期刊JournalofClinicalOncology上[1]。

有計劃進行免疫治療的患者要注意了,在面對癌癥的并發(fā)癥時，須更加謹慎地使用糖皮質(zhì)激素。文章同時也給出了使用糖皮質(zhì)激素的建議，畢竟這個藥有時候又不得不用。

糖皮質(zhì)激素被廣泛用于治療非小細胞肺癌患者的嚴重并發(fā)癥，包括疲勞、呼吸困難、食欲下降以及有癥狀的腦轉(zhuǎn)移等[2,3,4,5,6]。不過，考慮到糖皮質(zhì)激素的免疫抑制屬性，尤其是其對T細胞的潛在影響[7]，暗示其可能會降低免疫檢查點阻斷（ICB）療法的效果。

而目前，PD-(L)1抑制劑又是晚期非小細胞肺癌的標準療法[8,9,10]。因此之前使用過糖皮質(zhì)激素的患者不被建議進行ICB治療。但是糖皮質(zhì)激素對于ICB療效的影響到底如何，還需要實實在在的臨床數(shù)據(jù)進行驗證。

于是Matthew博士的團隊，對糖皮質(zhì)激素是否會影響ICB療法進行系統(tǒng)性地調(diào)查。

他們選取了兩個獨立的隊列進行回顧性研究。這兩個隊列分別是MSKCC隊列和GRCC（古斯塔夫?魯西癌癥中心）隊列，其中MSKCC隊列包括455人，GRCC隊列包括185人。

這些人都是晚期非小細胞肺癌患者，且都進行過單一PD-(L)1抑制劑的治療，并有臨床和藥物使用記錄。其中，對于糖皮質(zhì)激素的使用的記錄，是在PD-(L)1抑制劑治療開始前的30天內(nèi)。

一對比數(shù)據(jù)，研究者們就發(fā)現(xiàn)了蹊蹺，使用過和未使用過糖皮質(zhì)激素的患者，對免疫療法的響應(yīng)率截然不同。

在MSKCC隊列中，使用過糖皮質(zhì)激素（>=10mg）的患者對免疫治療的總體響應(yīng)率是6%，而未使用糖皮質(zhì)激素（少于10mg也被認為是未使用，這個使用量在人體正常范圍內(nèi)，不會對臨床有影響）患者的總體響應(yīng)率是19%，差別非常明顯，如下圖所示?？磥恚瞧べ|(zhì)激素會減弱PD-(L)1抑制劑的效果不是空穴來風(fēng)。

隨后，研究人員繼續(xù)深挖了糖皮質(zhì)激素對治療效果的影響。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素的患者中，總生存期的中位值是5.4個月，而未糖皮質(zhì)激素（<10mg）患者的總生存期的中位值是12.1個月，如圖所示。同時，無進展生存期也從2.6個月降到了1.7個月。

在GRCC隊列中，結(jié)果也類似。糖皮質(zhì)激素對PD-(L)1抑制劑治療效果的削弱非常明顯！

為了坐實糖皮質(zhì)激素的“罪名”，研究者又排除其他因素的干擾，比如腦轉(zhuǎn)移史，年齡，性別，吸煙史，組織學(xué)情況等。

根據(jù)這些因素進行調(diào)整，劃分亞組，發(fā)現(xiàn)在每一個亞組中，使用過糖皮質(zhì)激素的患者，總生存期和無進展生存期都有下降。由此可見，糖皮質(zhì)激素的使用對PD-(L)1抑制劑療效的負面影響是毋庸置疑的。

那到底什么時間使用糖皮質(zhì)激素對治療效果影響最大呢？研究者們發(fā)現(xiàn)，在PD-（L）1抑制劑治療的前30天內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素的患者，免疫治療效果最好；在治療前的1-30天內(nèi)使用過的患者，療效相對就差一些；而在起始治療時還在使用糖皮質(zhì)激素的患者，療效最差。

這表明，在越接近PD-（L）1抑制劑治療時使用糖皮質(zhì)激素，療效越差。

這確實是一個不幸的消息。一直以來，很多疾病，尤其是自身免疫系統(tǒng)疾病，都需要用到糖皮質(zhì)激素。而且，糖皮質(zhì)激素也是治療癌癥眾多并發(fā)癥的重要手段。特別地，糖皮質(zhì)激素需要被用來控制腫瘤的腦轉(zhuǎn)移，以及改善病人的疲勞，呼吸困難以及厭食等癥狀。

但是很遺憾，現(xiàn)在糖皮質(zhì)激素被證實會明顯減弱ICB的效果，令患者陷入兩難之境。究其原因，治療前使用糖皮質(zhì)激素，可能會阻礙CD8陽性細胞的增殖，而CD8陽性細胞對PD-(L)1抑制劑的響應(yīng)來說是必需的[11]。

有鑒于此，有計劃進行免疫檢查點阻斷療法的患者，可能要更加謹慎的對待癌癥的并發(fā)癥，或許可以嘗試選擇其他藥物來處理這些癥狀，或者使用非藥物手段。

但是，面對腦轉(zhuǎn)移時，糖皮質(zhì)激素的使用又是不可避免的，那么可以在進行免疫治療前，逐步減少糖皮質(zhì)激素使用量，以使免疫療法的獲益達到最大。

此外，有研究表明，當(dāng)ICB與化療聯(lián)合使用時，即使使用過糖皮質(zhì)激素，療效不會受明顯影響[12]。所以當(dāng)在糖皮質(zhì)激素不得不用時，短暫地將其與ICB及化療聯(lián)合使用，或許是一個不錯地選擇。

不過令人欣慰的是，在進行ICB治療過程中，使用糖皮質(zhì)激素處理免疫治療的副作用，似乎不會對療效產(chǎn)生負面效果[13]。因此，使用糖皮質(zhì)激素治療ICB引起的3級和4級的毒副反應(yīng)時，沒有必要擔(dān)心。

當(dāng)然，還是希望科學(xué)家們能加快加深對癌癥治療的研究，優(yōu)化現(xiàn)有的療法，以造福于廣大患者。