胸腔鏡直視下告訴你！

明明可以靠臉吃飯，而我卻選擇努力工作，這就是我和明明的區(qū)別！

大家有沒有這樣的尷尬，明明來住院，明明有中到大量胸水，為什么抽不到？明明有問題，還是我們醫(yī)生有問題？

當然，明明肯定有問題！對于這個問題，我們醫(yī)生也可能有問題！我今天就來聊聊這個問題！

第一章

明明的問題：蜘蛛網(wǎng)胸水

蜘蛛網(wǎng)胸水，也叫蜂窩狀胸水，我發(fā)明的詞匯，專業(yè)場合請用“包裹性胸水”！要不然查病歷的把你這個月那點可憐的毛工資扣得連毛都沒有！

蜘蛛網(wǎng)胸水（包裹性胸腔積液），在胸腔鏡下是什么鬼樣子的呢？

一大包胸水，看著是不是很好抽？Ease，輕松搞定！

來來來，實習的小孩，老師帶你去抽胸水，如果順利10分鐘搞定收工！

一針下去，沒水！再往里面進針，沒水！汗淌！

腫么辦？差不多就退針！要不然，一直進針，病人就可能很疑惑的問醫(yī)生：醫(yī)生，你在我的后背抽胸水，怎么針尖在我前胸冒出來了？是不是哪里不對??！我現(xiàn)在很困惑啊！

為什么會醬紫？明明有胸水?。∶髅鞔_實有胸水，只不過......

且看胸腔鏡：

胸腔里面這么多分隔，你能保證你的針在哪個小分隔里面？除非你有孫悟空的火眼金睛！

下面這種胸水，看著也挺多，但是，也是反重力的存在：貌似水往低處流！

在胸腔鏡下，是“蜘蛛網(wǎng)+蜂窩狀”般的變態(tài)存在。

你說說，這種情況怎么愉快的抽胸水？

看看你的胸腔積液和人家的胸腔積液，你的引流管和別人的引流管！

腫么辦？

首先，最好在床旁B超引導下抽胸水，測量胸水的深度。假如皮膚厚2cm，胸水6cm，那么進針深度一般3cm~5cm，一般不能超過7cm。避免盲目進針，引起氣胸！胸水少的時候，不建議在B超室定位，病人回病房后，體位變動，皮膚移動，定位點很可能不再是原來的定位點！

其次，多部位穿刺抽液。之前遇到一個病人，也是中等量到大量胸腔積液，第一次抽胸水，麻藥針進滿了，一滴胸水都不流出來。后來我和進修醫(yī)生、實習醫(yī)生再次去抽胸水。床旁B超示中等量胸腔積液，胸水深度約5cm。進修醫(yī)生按照我定的點進針，也是一滴胸水都不流出來。我暈倒，看來包裹太嚴重了。后來我親自上陣，換了一個部位，麻藥針進滿了，胸水終于流出來。有時候可能剛好進到蜂窩里面，換一個穿刺點，可能進到另一個大一點的腔，胸水就可能嘩嘩的流出來。

最后，沒有床旁超聲怎么辦？送病人去B超室，親自看看B超，哪幾個肋間隙水最多，就可以放心的多部位穿刺，一般都可以抽到胸水。實在抽不到，不要強行抽水，并發(fā)血胸、氣胸等等有時候很麻煩。

大招：胸腔鏡下，用活檢鉗，把分隔剪斷，放粗管。當然，有可能：剪不斷，理還亂。

對于包裹性積液，胸腔積液粘稠或分隔形成，B超下的表現(xiàn)，如下圖：

第二章

經(jīng)驗的問題：消失的胸水

會診電話：呼吸內(nèi)科嗎？我們有患者要抽胸水。

呼吸內(nèi)科：什么時候照的胸片提示胸水！

會診電話：上個星期！

呼吸內(nèi)科：重新照胸片，仍然有胸水再說。

有一次我給一個其他科的患者抽胸水，行左側(cè)胸腔閉式引流。2天后，引流管不慎脫落。該科的一個老師去抽右側(cè)的胸水（之前的胸片提示中等量胸腔積液），一滴胸水都沒有抽到，汗淌問我：孫醫(yī)生，怎么我沒有抽到胸水，我都開始懷疑人生了！太奇怪了。

我說：不奇怪，復查胸片，可能沒有胸腔積液了，抽到胸水才奇怪！

后來復查胸片，極少量胸腔積液！

為什么？每個人不一樣！有些患者的胸腔積液，特別是心力衰竭引起的胸腔積液，有可能幾天就吸收了，一不小心，就“干抽”了。病因可逆的胸水，都要謹慎，要參考最近1~2天的資料。

有人說：查體??！NO，有些患者的胸水，雖然是中等量，但是呼吸音清清楚楚的，查體不一定可靠，雖然查體很重要。

下面的圖示，可以幫助大家加深印象！

另外，胸水的病因有時候很難準確判斷，最初覺得可能不是心力衰竭引起的，但經(jīng)驗性治療后，胸水有可能很快減少，這時候貿(mào)然按照之前的影像學資料去抽胸水，有可能“干抽”。

各種病因可逆的胸水，都要謹慎，不要貿(mào)然按照之前的影像學資料去抽胸水。

第三章

警惕消失的“癌性胸水”

下面這個患者，縱膈淋巴結(jié)腫大、融合，心包積液，胸腔積液，一看就是晚期肺癌。后來，纖支鏡也確實查到癌細胞。

這個胸水，不好抽，但也不難抽。癌性胸水，不抗癌治療，不引流，一般不會自行吸收。我?guī)瑢W去抽胸水，為了安全起見，我事先還是用B超探查了一下胸水，我瞬間就懵了：居然只有極少量的胸水。

難道是我的B超技術(shù)有問題？沒道理啊，胸水B超soeasy??！

難道是胸水少了？也沒道理啊，癌性胸水怎么會無緣無故消失？

撞鬼了？

復查CT，“癌性胸水”果然無緣無故減少了。

肺癌合并單側(cè)胸水，甚至晚期肺癌合并單側(cè)胸水，不一定是癌性胸水！

這個患者的胸水，應該是心包積液導致靜脈回流受阻，體循環(huán)淤血引起的。利尿治療后，胸水減少。

就算是可疑癌性胸水，也要謹慎，之前的影像學檢查，要慎重對待！一不小心，就干抽了。