日前，為總結(jié)我國長期護理保險試點的經(jīng)驗，探討長期護理保險制度完善思路和措施，助力中國特色長期護理保障體系建設，《中國醫(yī)療保險》雜志社在京舉辦了第十一期醫(yī)改北京論壇，就“長期護理保險制度建設”這一主題進行研討。

本文為論壇綜述：

一．保障待遇的完善

專家們都認同長期護理保險待遇需要平衡全面小康和多種利益訴求的關(guān)系。既不要過度保障、過度承諾、量力而行，也需要盡力而為。制度強調(diào)“雪中送炭”，而非“錦上添花”，需要防止護理保險成為新的經(jīng)濟負擔。

專家們對于居家護理為主、機構(gòu)護理為輔的基本理念取得了廣泛共識。但是，專家們也強調(diào)當前許多地區(qū)的居家護理服務發(fā)育并不健全。有專家舉出成都護理保險啟動前，民政部門針對重度、中度失能人群購買服務的辦法因為缺乏服務機構(gòu)而民眾無法獲益的案例。有專家提出，目前可能僅有三分之一的地區(qū)能夠提供正規(guī)的上門服務。同時，在機構(gòu)護理承載量也不足的情況下，部分專家認為可以依托家庭提供相應的護理服務。但這一方法在現(xiàn)實中有兩種不同方式。

第一種是簡單向居家照護人群支付照護補貼。如南通提供現(xiàn)金待遇以彌補居家服務的不足（重度失能人員每日15元的照護補貼）。但對于是否應提供現(xiàn)金待遇，專家們無法取得共識。多位專家表示很多地區(qū)在設計護理保險時都曾討論過這一問題，其最大風險在于家庭成員的道德風險問題，很可能支付了現(xiàn)金待遇而失能人群沒有獲得相應護理服務。有專家強調(diào)，對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，民眾多傾向于領(lǐng)取現(xiàn)金待遇，而不愿意接受相應服務。也有專家提出，現(xiàn)金待遇多見于西方國家，如德國，東亞文化國家如日本、韓國對現(xiàn)金待遇的看法非常保守，僅在確實無法獲得服務等條件苛刻的情況下才允許提供現(xiàn)金待遇。但是，另外的一些專家認為，居家護理服務力量不足是普遍的情況，即便大城市也是如此，缺乏護理人員、不愿為老年人提供服務是常態(tài)問題，可能未來仍需部分的現(xiàn)金支付，但需完善相應道德風險的防范體系。有專家提出應該由各地依據(jù)自身情況、因地制宜，采取“上門服務”和“現(xiàn)金補助”相結(jié)合的方式。

第二種是向失能者家人購買照護服務。如成都照護保險支付失能參保人家人、朋友、鄰居等提供的居家護理服務費用，并且高于機構(gòu)照護5個百分點。這位照顧者和失能人員需與委托經(jīng)辦的保險公司簽訂協(xié)議，接受保險公司指導、監(jiān)督和管理，保險公司負責定期提供技能培訓、上門指導、監(jiān)督檢查、隨訪工作。專家們普遍認可這一方式，認為既有利于家庭護理職責的維持、順應了鼓勵家庭繼續(xù)承擔護理服務的政策導向，也有效的解決了居家護理服務供給不足的問題；還通過保險公司作為監(jiān)督管理者，實現(xiàn)了對家庭成員等非正式護理人員提供護理服務的有效監(jiān)管和能力提升。

除了討論上述居家護理服務供給不足的政策選擇——現(xiàn)金津貼還是購買家人護理服務外，專家們還討論了如下議題：

第一，多層次的護理保障體系。所有專家都認可護理保障應該是一個多層次的體系。通過多層次的護理保障，真正化解社會矛盾，僅僅依托社會長期護理保險并不現(xiàn)實。需要始終堅持以社會長期護理保險為支柱，護理救助和商業(yè)保險（補充保險）做兜底和補充的思路，實現(xiàn)綜合保障。因此，多名專家強調(diào)需明確社會護理保險的制度定位，明確合理保障邊界，既不大包大攬、又能兜住底線。有專家認為在制度構(gòu)建之初，需明確救助體系定位，并為商業(yè)保險發(fā)展留出空間。各地限定了待遇享受人群范圍，多僅限重度失能人群，通過高門檻準入方式將有限的資金集中到最需要的人群上；絕大部分地區(qū)限制了待遇水平，通過定額付費或限定報銷比例的方式，為保險流出了空間。也有地區(qū)設置較低水平的待遇內(nèi)容，為商業(yè)保險留出空間，如上海護理保險支付的服務限1小時。

第二，待遇享受人群的拓展。所有專家都認可待遇享受人群應該以重度失能人群為最為優(yōu)先。但是，是否向中度失能人群拓展存在爭議。部分專家認為鑒于當前各地護理保險基金較為寬裕，應該將待遇享受人群向中度失能人群拓展。但是，其他專家則認為當前的寬裕僅是部分地區(qū)的短期情況，未來資金不足仍是普遍情況。因此，為防止制度未來陷入財務危機，不建議盲目擴大待遇享受范圍。

第三，是否提供失能預防待遇。有專家剔除為防止未來失能人群規(guī)模的快速擴大，護理保險應增加失能預付待遇。但也有專家擔心，提供失能預防待遇可能出現(xiàn)原來的支出未減少、反而新增預防支出的困境，對制度可持續(xù)性埋下了隱患，同時也可能危及失能人群原本應享受的待遇。

此外，也有專家針對護理服務相關(guān)的醫(yī)療服務提出了建議。他們認為隨著長期護理保險試點的逐步完善，護理待遇將逐步完善，在高齡和老齡化加速情況下，我國缺乏康復醫(yī)院和康復服務的情況更應關(guān)注。建議醫(yī)療保險或護理保險逐步完善醫(yī)療康復服務的保障。

二．經(jīng)辦管理服務體系建設

目前，15個試點城市分為兩種經(jīng)辦模式，上海、長春由原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦，其余13個城市則發(fā)文提出實行“社商合作”經(jīng)辦模式、由商業(yè)保險公司負責具體經(jīng)辦。

當然，兩種方式有各自優(yōu)缺點和適用環(huán)境。社保機構(gòu)自主經(jīng)辦優(yōu)點是減少溝通和運營成本，保障了信息安全，有利于與醫(yī)保業(yè)務的聯(lián)動配合。但隨之來的是經(jīng)辦人員缺乏擴充，新增業(yè)務內(nèi)容和業(yè)務量讓原本繁忙的經(jīng)辦機構(gòu)雪上加霜，人員積極性不高；需開發(fā)和升級信息系統(tǒng)，但與財政協(xié)調(diào)資金困難；社保經(jīng)辦機構(gòu)成為了各方利益訴求和矛盾的集中點。而商保經(jīng)辦的體系也并不完美，“社商合作”機制有待完善，如商保機構(gòu)難以抑制的逐利性帶來的諸多隱患、信息安全的隱憂、管理費支付缺乏標準、部分地方“一托了之”的做法、缺乏清晰的社保和商保責任邊界、商保競爭機制如何發(fā)揮暫未破題等。

因此，專家們普遍認同長期護理保險需要跳出舊有醫(yī)療保險的思維和經(jīng)辦模式。政府應定位為利益平衡者，而非利益主體。護理保險可以在社商合作框架下、通過購買服務方式提供經(jīng)辦服務。但要進一步完善相應體制機制。各地區(qū)應依據(jù)本地實際情況自主決定社保和商保的結(jié)合形式。社保和商保經(jīng)辦機構(gòu)各自發(fā)揮各自特點共同促進這一事業(yè)的發(fā)展。

除此之外，專家們還提及當前經(jīng)辦面臨的一些問題。如居家服務情況難以監(jiān)管（稽核）；回訪工作量大，人員不足，部分失能人員和家屬因嫌麻煩等原因不配合回訪；私營護理機構(gòu)逐利性較強，初步出現(xiàn)一些違規(guī)操作，監(jiān)管成本和難度大；護理服務真實性核實難、難以實現(xiàn)護理過程的有效監(jiān)管。

三．商業(yè)保險參與長期護理保障制度建設

有專家提出，從保險復業(yè)到現(xiàn)在，經(jīng)過30多年發(fā)展，保險內(nèi)涵和外延都發(fā)生了變化，保險業(yè)初步具備參與長期護理制度建設的基本能力。他提出商業(yè)保險可在籌資、服務和管理三個維度參與長期護理保障制度建設。

籌資方面，商業(yè)保險與長期護理保險相輔相成，商業(yè)保險主要彌補社會保險保障能力的不足，即社保?；?、商保做補充。有專家提出商業(yè)保險和社會護理保險之間是相互促進發(fā)展，社會護理保險試點啟發(fā)了民眾的保險意識，促進商業(yè)護理保險的銷售。同時，社會護理保險的政策設定，也限定了商業(yè)護理保險的發(fā)展邊界和模式。有專家甚至認為，這是社會保險通過戰(zhàn)略性購買引導商業(yè)保險發(fā)展的重要方式、方法。

護理服務體系建設方面，有專家提出商業(yè)保險公司是推動護理服務體系建設的重要社會力量。他總結(jié)商業(yè)保險公司目前通過自建養(yǎng)老設施、股權(quán)投資養(yǎng)老機構(gòu)、通過分享管理經(jīng)驗和標準改善其他機構(gòu)管理三種方式參與護理服務體系建設。他強調(diào)這與商業(yè)保險公司特點相適應，如保險資金的長期負債與養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)這一長期資產(chǎn)間是很好的協(xié)同；保險公司保障對象與客戶資源之間能夠很好匹配，從而實現(xiàn)保險業(yè)和養(yǎng)老服務業(yè)很好的結(jié)合，誕生了一個新的養(yǎng)老閉環(huán)的商業(yè)模式。此外，從保險發(fā)展看，服務逐漸成為健康保險產(chǎn)品的核心競爭能力。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，由于商業(yè)保險未參與服務體系建設，商業(yè)健康險發(fā)展遭遇諸多問題。因此，保險公司為防止醫(yī)療保險中曾經(jīng)的失誤再現(xiàn)，非常有動力參與護理服務體系建設。同時，商業(yè)保險公司也愿意參與整個養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)鏈的布局。

經(jīng)辦管理服務方面，商業(yè)保險機構(gòu)是護理保險經(jīng)辦管理體系建設的一個戰(zhàn)略合作伙伴。試點看，商業(yè)保險公司在制度設計完善、經(jīng)辦服務、過程管理、信息化建設等幾方面參與了護理保險制度建設。這些引入社會化力量參與經(jīng)辦管理的試點城市，基本為政府主管部門作頂層設計、監(jiān)督、考核；商業(yè)保險公司提供具體經(jīng)辦服務。

關(guān)于商保，專家們還提出了如下建議：一是建議認真研究購買商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務的付費問題；二是如何將社商合作以機制方式確定下來，引導商業(yè)保險機構(gòu)加大投入，更好的參與長期護理保障體系的建設。

專家們還討論長期護理保險制度建設的基本原則，并形成了以下共識。

第一，長期護理保險應定位為社會保險第六險，是繼養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)保險后獨立的基本險種。

第二，長期護理保險的保障方式以提供照護服務為主，有別于其他社會保險或救助給予現(xiàn)金給付待遇的方式。

第三，長期護理保障強調(diào)政府責任但并非單一的政府責任，而是強調(diào)社會人群之間互助共濟的社會風險分散機制，是多制度、多主體的共同責任。

第四，長期護理保險不是健康人群的養(yǎng)老待遇，而是針對重度失能為主特定人群的照護待遇。

第五，長期護理服務不是單純的家政服務，而更多是技術(shù)性的照料服務。

第六，長期護理保險服務包不是自選超市，長期護理保險需要強調(diào)制定合理的護理服務計劃，而不應該是被動選擇福利包。