近日，Gastroenterology雜志發(fā)表了美國急性胰腺炎初期管理的指南，該指南主要討論急性胰腺炎（入院48~72h內(nèi)）的初期管理。（Gastroenterol.2018,154:1096）

關(guān)注急性胰腺炎初期，主要是因?yàn)檫@一階段的臨床決策會(huì)影響疾病的進(jìn)程和住院時(shí)間。近百年來，急性胰腺炎的管理進(jìn)展緩慢。然而，新出現(xiàn)的證據(jù)又對(duì)急性胰腺炎長期以來使用的管理方法提出了質(zhì)疑，包括抗菌藥的益處、營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)和方式、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)和應(yīng)用。因此，該指南嘗試去評(píng)估這些證據(jù)以及其他一些胰腺炎管理存在的疑問。

亮點(diǎn)一：急性胰腺炎患者可耐受

推薦早期進(jìn)食

該指南引起關(guān)注最大的應(yīng)該是急性胰腺炎患者可以耐受的情況下推薦早期經(jīng)口飲食，這與傳統(tǒng)理論差別甚大。急性胰腺炎管理傳統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)該“腸道休息”，以避免進(jìn)一步刺激受損的胰腺。然而，近期有證據(jù)顯示了早期喂養(yǎng)的益處。

早期營養(yǎng)被認(rèn)為可以保護(hù)腸道-黏膜屏障，減少細(xì)菌易位，因此可以降低胰腺感染、胰周壞死以及其他急性胰腺炎并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合11項(xiàng)RCT研究顯示，早期營養(yǎng)和延遲營養(yǎng)對(duì)于改善病死率方面并沒有差異。然而，延遲營養(yǎng)和早期營養(yǎng)組相比，胰腺壞死需要干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.5倍（OR=2.47），同時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性胰周壞死（OR=2.9），多器官功能衰竭（OR=2.00），總體壞死性胰腺炎（OR=1.84）的發(fā)生率增加。

基于以上研究，美國胃腸病協(xié)會(huì)（AGA）推薦早期（24h內(nèi)）經(jīng)口進(jìn)食而不是讓患者禁食。技術(shù)評(píng)論中沒有明確飲食類型，早期使用各種類型的飲食喂養(yǎng)都有成功案例，如低脂、正常脂含量、軟食或固體食物等，因此并不要求早期一定要流質(zhì)飲食。同時(shí)，專家組也發(fā)現(xiàn)，由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，早期喂養(yǎng)并不適合全部急性胰腺炎患者，有些人可能需要延遲到24h以后。另外，有些不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)的患者，需要進(jìn)行腸道置管進(jìn)行營養(yǎng)支持。對(duì)于急性胰腺炎患者，應(yīng)該避免常規(guī)或經(jīng)驗(yàn)性禁食，而去嘗試經(jīng)口進(jìn)食。

既往美國胃腸病學(xué)院（ACG）、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）的指南推薦，對(duì)于輕型急性胰腺炎患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。其實(shí)這次指南推薦經(jīng)口飲食是針對(duì)可以耐受的患者，總體來說能夠耐受經(jīng)口飲食的患者絕大部分都是輕型急性胰腺炎腹痛癥狀好轉(zhuǎn)的患者，實(shí)際上應(yīng)該是同一類型的患者。

同時(shí)對(duì)于預(yù)測為重癥急性胰腺炎以及壞死性胰腺炎患者，需要腸內(nèi)置管營養(yǎng)支持的患者，建議經(jīng)鼻胃管或鼻腸管皆可，這與既往指南也是一致的?？偟膩碚f，營養(yǎng)時(shí)機(jī)宜早不宜遲，可以經(jīng)口飲食的經(jīng)口飲食，不能經(jīng)口的腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管和鼻腸管二者皆可。

亮點(diǎn)二：輕型膽源性胰腺炎

可早期行膽囊切除

另一個(gè)關(guān)注度較大的是膽源性胰腺炎患者膽囊切除時(shí)機(jī)問題。膽囊切除術(shù)可有效防止膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)。然而，膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)仍存在很大爭議。建議早期干預(yù)的主要原因是未做膽囊切除術(shù)的膽源性胰腺炎患者離院后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；而建議推遲膽囊切除術(shù)的人認(rèn)為過了急性胰腺炎急性炎癥期再行手術(shù)更安全，手術(shù)預(yù)后更好。

一項(xiàng)證據(jù)質(zhì)量為中等的RCT研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于疑有膽源性胰腺炎的患者，初次入院就行膽囊切除術(shù)可明顯降低患者的病死率和膽石癥相關(guān)并發(fā)癥（OR=0.24）、胰腺炎復(fù)發(fā)再入院率（OR=0.25），及胰腺膽管相關(guān)并發(fā)癥（OR=0.24）。入院即膽囊切除與延遲膽囊切除相比，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹率或手術(shù)難度并無差異。基于證據(jù)質(zhì)量及早期手術(shù)可能存在的優(yōu)勢，AGA強(qiáng)烈推薦該建議。

這與既往的指南還是有區(qū)別的。ACG、英國胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）推薦，對(duì)于輕型急性胰腺炎患者出院前行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，認(rèn)為可以預(yù)防AP復(fù)發(fā)。而日本的指南推薦膽囊結(jié)石的患者，如果ERCP膽總管引流成功，可延期行膽囊切除術(shù)，因?yàn)樵赟AP患者中，早期手術(shù)與延期手術(shù)比，并發(fā)癥發(fā)生率更高（30.1%與5.1%），死亡率更高（15.1%與2.4%）。

筆者通過查閱引用文章發(fā)現(xiàn)，AGA指南引用的RCT研究納入的患者是輕癥膽源性胰腺炎患者，入選患者CRP<100mg/L，無需使用鎮(zhèn)痛藥物，可正常經(jīng)口飲食。因此，需要明確這項(xiàng)推薦是針對(duì)輕型膽源性胰腺炎患者，對(duì)于重癥膽源性胰腺炎患者，還需進(jìn)一步高質(zhì)量的研究。

筆者也將此指南與既往AGA、ACG、IPA、BSG和JPN關(guān)于AP的指南進(jìn)行比較與分析。強(qiáng)烈推薦是指絕大多數(shù)患者應(yīng)該接受指南的推薦方案，不太可能需要正式的輔助決策來幫助患者做出符合他們價(jià)值觀和偏好的決策。有條件推薦是指不同的患者適合不同的選擇，輔助決策可能有助于幫助患者做出符合他們價(jià)值觀和偏好的決策，臨床醫(yī)生應(yīng)該花更多的時(shí)間與患者溝通以便做出更好的決策。本文將就該指南專家推薦程度的不同分為兩大類，強(qiáng)烈推薦和有條件推薦兩類。

強(qiáng)烈推薦的有以下四點(diǎn)：

1、對(duì)于急性胰腺炎患者，推薦可以耐受的情況下進(jìn)行早期（24h內(nèi)）經(jīng)口進(jìn)食而不是讓患者禁食。

2、對(duì)于無法經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)而不是腸外營養(yǎng)。

3、對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者，推薦在患者初次入院后就進(jìn)行膽囊切除術(shù)而不是出院后。

4、對(duì)于急性酒精性胰腺炎，AGA推薦在入院期間進(jìn)行簡要的飲酒干預(yù)。

有條件的推薦有以下四點(diǎn)：

1、對(duì)于急性胰腺炎患者，建議使用目標(biāo)導(dǎo)向治療來進(jìn)行液體管理，液體復(fù)蘇時(shí)不要使用羥乙基淀粉（HES）。

2、對(duì)于預(yù)測為重癥急性胰腺炎或壞死性胰腺炎的患者，建議不預(yù)防性使用抗菌藥。

3、對(duì)于沒有膽管炎表現(xiàn)的急性膽源性胰腺炎，建議不用常規(guī)使用急診ERCP。

4、對(duì)于預(yù)測可能為重癥或壞死性胰腺炎，需要腸內(nèi)置管營養(yǎng)支持的患者，建議經(jīng)鼻胃管或鼻腸管皆可。

結(jié)語

我們?cè)诩毙砸认傺椎某跗诠芾矸矫嫒杂泻芏辔粗?，該指南?duì)于急性胰腺炎初始管理的大部分的問題給予了比較明確的推薦，但很多未知的問題需要進(jìn)一步大規(guī)模的RCT研究確定。

例如，我們需要更多的證據(jù)去確定急性胰腺炎液體治療的最佳方法，從而更好地量化目標(biāo)導(dǎo)向治療和其他方法的優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)并沒能確定乳酸林格氏液和生理鹽水哪一個(gè)更能改善臨床預(yù)后，比如器官衰竭、胰腺壞死、死亡率等，未來將會(huì)有更多的RCT研究在這方面給出指導(dǎo)意見。

另外，我們需要更多高質(zhì)量多中心的RCT研究來確定預(yù)防性使用抗菌藥是否會(huì)對(duì)預(yù)測有重癥或壞死性胰腺炎的患者有效。對(duì)于預(yù)測可能有重癥膽源性胰腺炎伴有持續(xù)性膽道梗阻的患者，ERCP的最佳時(shí)機(jī)也需要在進(jìn)一步的研究中探討。此外，未來也需要有更多的研究去關(guān)注戒煙、戒酒對(duì)于一些臨床終點(diǎn)的影響，如急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作、AP轉(zhuǎn)化為慢性胰腺炎或胰腺癌、生活質(zhì)量、醫(yī)療資源利用、死亡率等。