有人說(shuō)他們是“醫(yī)生的醫(yī)生”，有人說(shuō)他們是醫(yī)院里的“法官”，還有人說(shuō)他們是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁。所謂“醫(yī)經(jīng)折肱，方能察人病理”。病理學(xué)，在拉丁文里是“研究疾病”的意思，患者的癥狀到底對(duì)應(yīng)什么疾病，通常都是由病理醫(yī)生做終審判斷。因此，每一位病人未來(lái)的命運(yùn)走向，常常都在病理科醫(yī)生這里一錘定音。

近年來(lái)，隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”逐漸成為全球醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，臨床對(duì)于疾病的診斷與分型、靶向治療指導(dǎo)、治療反應(yīng)預(yù)測(cè)及預(yù)后判斷等方面都提出了更高的要求。而病理診斷作為精準(zhǔn)診療的基礎(chǔ)和依據(jù)，重新成為新的前沿?zé)狳c(diǎn)學(xué)科。然而，國(guó)內(nèi)病理科學(xué)的發(fā)展卻遠(yuǎn)非一帆風(fēng)順，受制于資金、人才以及管理模式等因素，病理科的發(fā)展遇到了重重困境，已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療改革的深化。

一度淪為“輔助科室”的尷尬

“在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常有著一種不夠準(zhǔn)確的印象，病理科是一個(gè)辛苦、收入少的專業(yè)。因此，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生普遍更偏向于報(bào)考效益較好的臨床科室。作為病理科醫(yī)生，我很心痛，這對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)是一個(gè)損失。”山西省腫瘤醫(yī)院病理科郗彥鳳主任面色凝重地說(shuō)。

健康點(diǎn)采訪的全國(guó)八家醫(yī)院的病理科主任，有五位提到了“缺人”的問(wèn)題。

目前，我國(guó)擁有的病床數(shù)是650萬(wàn)張，按照原衛(wèi)生部下發(fā)的《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求每100個(gè)床位配備1-2名病理醫(yī)生來(lái)算，與之對(duì)應(yīng)的病理醫(yī)生應(yīng)該是6.5萬(wàn)到13萬(wàn)之間，但直到2017年初，我國(guó)注冊(cè)管理系統(tǒng)能查到的病理醫(yī)生也只有10,256人，這個(gè)數(shù)據(jù)可能不夠完整，但病理醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上臨床發(fā)展的需要?jiǎng)t是事實(shí)。

病理科做的是幕后工作，他們并不直接接觸患者，也不承擔(dān)創(chuàng)造醫(yī)院收入的重任。這也是病理學(xué)科在部分醫(yī)院被邊緣化的重要原因之一，江蘇省腫瘤醫(yī)院病理科徐新宇主任一語(yǔ)道破，“一些醫(yī)院把經(jīng)濟(jì)效益看得很重要，尤其是縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院，現(xiàn)在很多醫(yī)院把病理科外包出去。因?yàn)槲覈?guó)基層醫(yī)院的病理科真的不掙錢。”

“核心成員”卻成最大短板

盡管如蛋白組學(xué)、基因組學(xué)等各類檢測(cè)手段層出不窮，病理診斷始終在臨床決策系統(tǒng)中處于核心地位，尤其是在腫瘤疾病的診療過(guò)程中，病理學(xué)醫(yī)生更是腫瘤個(gè)體化治療的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心成員。

人手不足，醫(yī)院不重視，很多操作規(guī)范難以落實(shí)，最終的結(jié)果就是讓腫瘤病理報(bào)告質(zhì)量變得不穩(wěn)定。上海羅氏制藥有限公司生物標(biāo)記物聯(lián)絡(luò)（BiomarkerScienceLiasion）團(tuán)隊(duì)與國(guó)內(nèi)醫(yī)院的病理科打過(guò)頗多交道，其負(fù)責(zé)人沈霞芳總監(jiān)舉了一個(gè)例子：2012年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)組織了一次乳腺癌HER2檢測(cè)質(zhì)量的調(diào)研，結(jié)果并不樂(lè)觀，在所有參與調(diào)查的醫(yī)院中僅62%的檢測(cè)報(bào)告符合標(biāo)準(zhǔn)。

“一般來(lái)說(shuō)，乳腺癌HER2陽(yáng)性率應(yīng)該在20%到30%，但是當(dāng)時(shí)調(diào)研的結(jié)果，HER2陽(yáng)性率從0到50%，差異性非常大。這就意味著很多患者是處于假陽(yáng)性和假陰性的狀態(tài)，如果用這樣的病理報(bào)告指導(dǎo)治療，要么就是喪失用藥治療機(jī)會(huì)，要么是無(wú)效的藥物濫用。”沈霞芳表示。

在2017年結(jié)束的國(guó)家醫(yī)保目錄談判中，有15種抗腫瘤藥物進(jìn)入基藥目錄，其中不乏曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、厄洛替尼等抗腫瘤靶向藥物。分級(jí)診療“大病不出縣”的目標(biāo)至少在藥物可及性上有了一定的保證。不過(guò)沈霞芳認(rèn)為，“隨著藥物可及性的提升，治療方案可以下沉到基層醫(yī)院，但是現(xiàn)有的基層病理檢測(cè)水平可能還撐不起這樣的政策紅利。”

全程質(zhì)控提升“金標(biāo)準(zhǔn)”的含金量

病理被稱為臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但要讓“真金不怕火煉”，多淬火必不可少，全面提升病理行業(yè)檢測(cè)質(zhì)量已被納入全國(guó)病理人的首要議程。近幾年來(lái)，通過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)、衛(wèi)計(jì)委國(guó)家病理質(zhì)控中心（PQCC）等組織舉辦的大規(guī)模質(zhì)控、培訓(xùn)及活動(dòng)已在越來(lái)越多的病理科開(kāi)展。

作為病理學(xué)科的當(dāng)家人，中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)主任委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)主任委員步宏教授坦言，病理質(zhì)控是病理科由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式向科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變，是確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“我們和檢驗(yàn)這樣的兄弟學(xué)科相比對(duì)質(zhì)控的強(qiáng)調(diào)晚了8到10年，但現(xiàn)在質(zhì)控和規(guī)范化正成為病理的頭等大事。我們現(xiàn)在要把對(duì)規(guī)范的重視和形態(tài)的重視拉到同一水平上來(lái)。”步宏正色道。

但是病理科的質(zhì)控有一個(gè)微妙的地方：高質(zhì)量的病理診斷很大程度上并不取決于病理科。臨床醫(yī)生的取材、標(biāo)本固定、送檢時(shí)間這些因素都會(huì)直接影響最后的病理診斷結(jié)果。講白了，病理科醫(yī)生是上菜的廚師，但是如果食材不佳，縱然巧手，也無(wú)法烹出一流美味。所以，如今的病理科質(zhì)控早已走出了病理科，擴(kuò)展到全流程環(huán)節(jié)。

佛山市第一人民醫(yī)院病理科劉芳主任就略無(wú)奈地表示。“即便我們?cè)诓±砜苾?nèi)部做了大量的質(zhì)控工作，標(biāo)本進(jìn)入病理科前仍有很多我們無(wú)法控制的因素存在。”

全流程質(zhì)量控制是高質(zhì)量病理診斷的重要保證。作為病理操作流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在標(biāo)本前處理過(guò)程中，保證標(biāo)準(zhǔn)化、穩(wěn)定的病理標(biāo)本及切片質(zhì)量十分重要，這將直接影響切片的制作、染色及診斷。浙江省臺(tái)州醫(yī)院病理科甘梅富主任強(qiáng)調(diào)，“標(biāo)本的安全性問(wèn)題是最基本的問(wèn)題。每個(gè)流程都要有約束的東西可以去遵循。”醫(yī)院通過(guò)信息化管理體系制度與科室硬件的完善建設(shè)，規(guī)范人員的標(biāo)本處理操作，守好病理診斷流程標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)關(guān)卡。

明白菜不好吃的原因，一切就變得好辦了。“質(zhì)控關(guān)口前移”成為不少醫(yī)院的對(duì)策良方。佛山市第一人民醫(yī)院就把改善病理檢測(cè)全流程管理作為重點(diǎn)，由醫(yī)務(wù)科牽頭啟動(dòng)并引入了將“提高病理標(biāo)本送檢合格率”作為首要目標(biāo)的PDCA循環(huán)管理模式。醫(yī)院組織跨部門小組進(jìn)行方案研討，重新修訂標(biāo)本處理的制度和流程，整理出新的培訓(xùn)機(jī)制，并付諸實(shí)踐。僅用了半年時(shí)間，就將院內(nèi)送檢標(biāo)本合格率提升了20個(gè)百分點(diǎn)。

浙江省臺(tái)州醫(yī)院病理科還在全國(guó)率先引入標(biāo)本條形碼系統(tǒng)。該系統(tǒng)自設(shè)計(jì)之初就形成了一套規(guī)范的流程。首先，醫(yī)生需根據(jù)手術(shù)單的要求選擇相應(yīng)的快切或常規(guī)方式，方便病理科安排人員；然后，手術(shù)時(shí)護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的要求，核對(duì)好患者的信息，打印出快切標(biāo)簽或常規(guī)標(biāo)簽；接著，醫(yī)生對(duì)應(yīng)患者的手牌核對(duì)相關(guān)信息，護(hù)士進(jìn)行復(fù)核，醫(yī)生還需與患者家屬進(jìn)行核對(duì)，在機(jī)器打印的基礎(chǔ)上再三進(jìn)行人工核查以確保標(biāo)本與患者的統(tǒng)一；最后，進(jìn)行登記，條形碼掃描，將標(biāo)本放進(jìn)機(jī)器，在此過(guò)程中，病理科發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題都可以通過(guò)系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行及時(shí)反饋。如此一來(lái)，條形碼系統(tǒng)就實(shí)現(xiàn)了流程建立與質(zhì)量監(jiān)控的雙重功能。

借助信息化成為MDT核心

病理學(xué)科地位的提升也源于近年來(lái)多學(xué)科診療（MDT）的興起。這個(gè)源自美國(guó)的概念在腫瘤治療領(lǐng)域尤為流行。來(lái)自普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等科室的專家組成工作組，針對(duì)某一疾病，通過(guò)定期會(huì)議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。在這樣的工作組，病理醫(yī)生的診斷意見(jiàn)正越來(lái)越起到?jīng)Q定大方向的作用。

在外部需求日益強(qiáng)烈的背景下，病理科也在分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體的政策下試圖連橫自強(qiáng)。同時(shí)，病理科醫(yī)生還勇挑大梁，積極推動(dòng)MDT的發(fā)展。

在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科劉月平主任告訴記者，現(xiàn)在院內(nèi)病理醫(yī)生要契合臨床，充分掌握病人的臨床病史，綜合患者以前的治療情況、臨床表現(xiàn)、影像等各種信息來(lái)做出診斷。這就需要與臨床診療數(shù)據(jù)的打通。目前只要是河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院住院患者的電子病歷數(shù)據(jù)，都已向病理科醫(yī)生開(kāi)放，“這是很好的一件事。非常有助于我們做出精準(zhǔn)診斷和后續(xù)研究。”

而武漢協(xié)和醫(yī)院病理科現(xiàn)在已全部采取電子版的形式將報(bào)告發(fā)到臨床科室，報(bào)告審核后，還會(huì)有微信服務(wù)號(hào)平臺(tái)向管床醫(yī)生組發(fā)送溫馨提醒，第一時(shí)間提醒臨床醫(yī)生查看病理結(jié)果。臨床醫(yī)生可以及時(shí)通過(guò)信息系統(tǒng)將詳細(xì)需求反饋到病理科，病理科再按照他們的需求來(lái)完善病理報(bào)告。隨著跟臨床醫(yī)生的配合默契度進(jìn)一步提高，MDT討論也在此基礎(chǔ)上順利展開(kāi)。通過(guò)電子文檔在線分享，武漢協(xié)和醫(yī)院病理科不但跟院內(nèi)各科室保持密切交流，也會(huì)跟本省、全國(guó)的醫(yī)生做MDT多學(xué)科討論，這些討論大部分也是由病理醫(yī)生牽頭組織。

臺(tái)州醫(yī)院病理科也通過(guò)帶頭組建醫(yī)聯(lián)體，搭建遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)等有力舉措，為提升區(qū)域內(nèi)病理診斷質(zhì)量，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展MDT多學(xué)科會(huì)診打下了良好基礎(chǔ)。

步宏教授也對(duì)病理醫(yī)生積極參與MDT持相當(dāng)樂(lè)觀和鼓勵(lì)的態(tài)度。“我們提出了病理科醫(yī)生走出形態(tài)、走出顯微鏡、走出病理科。病理醫(yī)生應(yīng)該是MDT的中堅(jiān)力量。”

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)不我待

近年來(lái)，個(gè)體化醫(yī)療來(lái)勢(shì)洶洶，新的靶向藥、免疫療法加速推出，病理學(xué)科又迎來(lái)新的挑戰(zhàn)。

沈霞芳總監(jiān)介紹，精準(zhǔn)診療已是大勢(shì)所趨。實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療，首先需要精確檢測(cè)病理組織或者血液中特定生物標(biāo)志物的狀態(tài)，來(lái)預(yù)測(cè)患者對(duì)特定藥物的敏感性與毒副反應(yīng)的大小，從而對(duì)每個(gè)具體的病人選擇合適的藥物和劑量進(jìn)行治療，以求達(dá)到最佳的治療效果。不僅在腫瘤治療領(lǐng)域，在神經(jīng)系統(tǒng)、血液疾病以及免疫系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，都開(kāi)始重視通過(guò)生物標(biāo)志物的檢出來(lái)指導(dǎo)用藥。

羅氏制藥生物標(biāo)志物聯(lián)絡(luò)團(tuán)隊(duì)也在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)600多家醫(yī)院，8000多名病理醫(yī)生、4000多名病理技術(shù)人員展開(kāi)了病理檢測(cè)前標(biāo)本規(guī)范化處理、檢測(cè)中平臺(tái)和體系管理、檢測(cè)后報(bào)告解讀的系統(tǒng)培訓(xùn)，以支持病理科加強(qiáng)學(xué)術(shù)能力建設(shè)。培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋HER2，BRAF，ALK，PDL-1等熱點(diǎn)標(biāo)志物，旨在提升各級(jí)醫(yī)院對(duì)乳腺癌、胃癌、惡性黑色素瘤、肺癌、膀胱癌等眾多瘤種疾病領(lǐng)域的分析和診斷能力。

在醫(yī)療改革繼續(xù)深入的背景下，提升病理檢測(cè)質(zhì)量可以成為提高基層醫(yī)療服務(wù)水平的“捷徑”。如果每一位患者都能接受到精準(zhǔn)的病理診斷，就能最大程度把患者從繁雜的就診環(huán)節(jié)中解放出來(lái)，在享受高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著AI技術(shù)、數(shù)字病理等新技術(shù)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體等新政策出臺(tái)，中國(guó)的病理人正在借助更先進(jìn)的管理工具、更完善的管理制度、更一流的設(shè)備和更高超的診斷水準(zhǔn)，為患者提供更高水準(zhǔn)的診斷解決方案。

步宏教授認(rèn)為病理科正迎來(lái)前所未有的歷史發(fā)展機(jī)遇：此前，由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是指揮棒，病理科的建設(shè)的確受到影響，而“現(xiàn)在時(shí)代已經(jīng)不同了，病理人首先需要轉(zhuǎn)變自身觀念”，病理科早已不是事情多、收入少的邊緣科室，已成為精準(zhǔn)化醫(yī)療大變革中的領(lǐng)頭學(xué)科。“希望看到更多有理想的年輕人投身病理科，為中國(guó)的病理事業(yè)做出貢獻(xiàn)。