醫(yī)源性心衰，是指原臨床無心衰表現(xiàn)的患者，在實施某種治療方法后突然出現(xiàn)了心衰的表現(xiàn)，或原有的輕度心衰病情突然加重，心衰分級提高1級以上。醫(yī)源性因素，特別是藥物治療，可能導(dǎo)致患者發(fā)生心衰，給臨床診療帶來很大的風(fēng)險，值得臨床高度重視。

第一年住院醫(yī)的時候在心內(nèi)科工作，晚上被派去眼科病房急會診（二線因故不能到場）。一名老年男性患者出現(xiàn)了憋氣的癥狀，雙肺底可聞及濕羅音，看來看去就像個左心衰，可是入院檢查都做了，基本上都是正常的?；颊咭蚯喙庋蹨?zhǔn)備手術(shù)，既往有高血壓病史，但是入院后血壓一直都是穩(wěn)定的。想來想去都不明白患者為啥心衰了？翻看醫(yī)囑單，除了幾種眼藥水，還有輸液藥物甘露醇，已經(jīng)輸了近一周了。哦，大概這就是原因。請示二線，按照左心衰進(jìn)行治療，利利尿、強強心，患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。

雖然醫(yī)源性心衰的相關(guān)文獻(xiàn)不是很多，但卻是臨床上不容回避的問題。藥物引起或加重的心衰很常見，甚至一些治療心血管疾病的藥物都會導(dǎo)致心衰。比如臨床上常用的β受體阻滯劑，如何應(yīng)用被爭論了很多年。雖然指南上推薦β受體阻滯劑用于治療慢性心衰，但是可能加重心衰仍舊是個無法回避的問題。美國心臟協(xié)會（AHA）在2016年發(fā)布了一項科學(xué)生命，有關(guān)“可能引起或加重心衰的藥物”，種類之多，嘆為觀止。本周就來扒一扒那些常用的可能引起或加重心力衰竭的藥物。

增加血容量的藥物

老年患者的心血管系統(tǒng)發(fā)生退行性變化，心臟儲備能力下降，加之合并有很多其他慢性疾病，血容量快速增加常會導(dǎo)致嚴(yán)重的心衰。而兒童和孕婦對于血容量變化也相當(dāng)敏感，快速補液就可能導(dǎo)致心衰。

攝取鈉鹽過多、快速輸入液體、輸注膠體溶液、大量快速輸血等都可能導(dǎo)致患者血容量增加，心臟前負(fù)荷加大，超過心肌代償潛能，使心臟排血量降低而出現(xiàn)心衰。

醫(yī)生們對于控制液體量、輸液或輸血速度比較關(guān)注，但往往會忽略甘露醇。作為滲透性利尿劑，其機制就是利用血液滲透壓增高，使得組織中的液體進(jìn)入血液循環(huán)，再通過腎臟排出。雖然是利尿劑，但其作用過程會導(dǎo)致血容量增加，因此慎用于心衰患者，也要謹(jǐn)慎用于可能發(fā)生心衰的高危人群。應(yīng)用甘露醇時還要警惕它對于腎臟的損害，長期應(yīng)用可能誘發(fā)急性腎損害，而誘發(fā)或加重心衰。

鈣通道阻滯劑

鈣離子參與心肌運動，鈣通道阻滯劑可以阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，而起到舒張血管、減弱心肌收縮力、降低心肌耗氧量的作用。部分鈣通道阻滯劑可以使竇房結(jié)自律性下降，房室傳導(dǎo)減慢，心率降低。

地爾硫?、維拉帕米具有較大的負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或加重心衰的可能性較大，因此禁用于心衰患者。而硝苯地平也榜上有名，誘發(fā)心衰的可能性為中等。曾經(jīng)，鈣通道阻滯劑作為降壓藥物不被推薦用于心衰患者，但近些年隨著相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的豐富，這個觀念已經(jīng)有了改變。AHA/ACC指南指出，高血壓是射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）的主要病因，而鈣通道阻滯劑可以緩解高血壓，改善HFpEF患者的預(yù)后；但考慮到鈣通道阻滯劑的負(fù)性肌力作用及該藥物可能造成的惡性心血管事件，應(yīng)避免用于射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）患者的降壓治療。

臨床上，鈣通道阻滯劑應(yīng)用相當(dāng)廣泛，并且經(jīng)常和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，由于用量不大，也很少會發(fā)現(xiàn)誘發(fā)心衰的情況。但是，如果是用于治療心衰患者，還是謹(jǐn)慎選擇，注意避嫌為好。

抗心律失常藥物

抗心律失常藥物具有負(fù)性肌力作用和致心律失常作用，因此可能會加重心衰。榜上有名的包括氟卡尼、丙吡胺、索他洛爾、決奈達(dá)隆。實際上，這些藥物筆者從來沒用過，所在的醫(yī)院藥房根本就沒有。除了這些藥物，其他用于治療心律失常的藥物也需要當(dāng)心。

β受體阻滯劑不用說了，大量應(yīng)用對于心肌的抑制作用不可小覷；鈣通道阻滯劑中的非二氫吡啶類藥物對于心功能都影響不??；就連常用的普羅帕酮都有引起急性左心衰的報道。

思前想后，就是胺碘酮最安全，受到了廣泛推薦。胺碘酮的負(fù)性肌力作用較輕，其降低外周阻力的作用降低了后負(fù)荷，使負(fù)性肌力的作用被抵消。

圍手術(shù)期用藥

圍手術(shù)期患者常發(fā)生心衰，雖然術(shù)前進(jìn)行了謹(jǐn)慎的心血管風(fēng)險評估，但圍術(shù)期心衰還是經(jīng)常出現(xiàn)。其中，圍手術(shù)期用藥成為了誘發(fā)或加重心衰的重要因素。外科患者術(shù)中或術(shù)后莫名其妙發(fā)生心衰被叫去會診、幫助搶救的，有木有？

吸入性麻醉藥具有抑制心臟、減弱交感活性的作用；注射型麻醉藥具有負(fù)性肌力作用，可以抑制腎上腺功能，并導(dǎo)致血管舒張。這些麻醉藥品可以即刻誘發(fā)急性心衰，也可延遲作用。榜上有名的藥物包括地氟醚、安氟醚、異氟醚、七氟烷、依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚、和右美托咪啶等。

術(shù)后常用的止痛藥物也可能引起或加重心衰，雖然心內(nèi)科醫(yī)生都比較重視，但這一類藥物常被外科醫(yī)生忽視。此類藥物包括非選擇性COX抑制劑和選擇性COX抑制劑。仔細(xì)閱讀這些藥物的說明書，都可以找到對于心血管風(fēng)險的提示，但是臨床醫(yī)生基本對此段文字予以忽略。

針對多種COX-2選擇性或非選擇性NSAIDs藥物持續(xù)時間達(dá)3年的臨床試驗顯示，此類藥物可能引起嚴(yán)重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的風(fēng)險增加，其風(fēng)險可能是致命的。所有的NSAIDs，包括COX-2選擇性或非選擇性藥物，可能有相似的風(fēng)險。有心血管疾病或心血管疾病危險因素的患者，其風(fēng)險大。即使既往沒有心血管癥狀，醫(yī)生和患者也應(yīng)對此類事件的發(fā)生保持警惕。應(yīng)告知患者嚴(yán)重心血管性的癥狀和/或體征以及如果發(fā)生應(yīng)采取的步驟。

患者應(yīng)該警惕諸如胸痛、氣短、無力、言語含糊等癥狀和體征，而且當(dāng)有任何上述癥狀或體征發(fā)生后應(yīng)該馬上尋求醫(yī)生幫助。

如果患者具有發(fā)生心血管事件的高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙），采用本品治療前應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利益風(fēng)險。有高血壓和/或心力衰竭（如液體潴留和水腫）病史的患者應(yīng)慎用。

和所有NSAIDs一樣，帕瑞昔布可導(dǎo)致新發(fā)高血壓或加重已有的高血壓，其中的任何一種都可以導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生率增加。服用噻嗪類或髓袢利尿劑的患者服用NSAIDs時，可能會影響這些藥物的療效。高血壓患者應(yīng)慎用帕瑞昔布。

——節(jié)選自「注射用帕瑞昔布鈉」說明書（一種臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物）

抗腫瘤藥物

抗腫瘤藥物的心臟毒性不用特殊說明，化療過程中發(fā)生急性心衰的患者相當(dāng)多，臨床上常用的蒽環(huán)類、烷化劑、紫杉烷類、腫瘤抗代謝藥物等都榜上有名。

近些年越來越被推崇的生物制劑靶向治療藥物也被廣泛應(yīng)用，其細(xì)胞毒性、抗體作用、顯著升高血壓等機制常導(dǎo)致心功能受損。抗腫瘤藥物引發(fā)的心衰在中斷用藥后部分可很快逆轉(zhuǎn)，部分則需要3~4周時間才好轉(zhuǎn)。

神經(jīng)系統(tǒng)藥物

神經(jīng)系統(tǒng)藥物可以興奮或抑制交感神經(jīng)、破壞心肌纖維、造成血管損傷、產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，導(dǎo)致患者心功能下降。有些藥物在停藥后心衰可逆轉(zhuǎn)，但很多藥物在停藥后心衰也不可逆轉(zhuǎn)。

臨床上常用的抗癲癇藥、抗抑郁藥、抗帕金森藥物、抗精神病藥物，乃至抗偏頭痛藥物，都可能導(dǎo)致心衰。

隨著臨床對精神疾病的重視，診斷病例越來越多，大部分患者需要長期、聯(lián)合用藥，其中不乏老年患者和兒童，潛在的心衰風(fēng)險不容忽視。而實際上，臨床精神科醫(yī)生常對心衰的癥狀和體征不甚了解，也不會常規(guī)對于患者用藥后有無心衰早期癥狀進(jìn)行詢問，因此想要早期發(fā)現(xiàn)比較困難。

其他

其他可能引起或加重心衰的藥物還很多，比如抗真菌藥物、抗瘧疾藥、免疫抑制劑、眼科用藥、血液系統(tǒng)藥物、降糖藥物等。

臨床上，醫(yī)源性心衰比較常見于特殊人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等，特別是有高血壓或其他病史的患者；也比較常見于圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、化療后等特殊時期，稍不留意就可能引發(fā)急性心衰，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

因此，在臨床治療用藥時要特別留意高?；颊撸崆邦A(yù)防，密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)。對于已發(fā)生心衰的患者，要立即停用可能引發(fā)或加重心衰的藥物，使用合理的藥物替代，并立即給予改善心衰的藥物進(jìn)行治療。