遇到不明原因血尿，應(yīng)該如何排查？

前幾日，我在急診遇到位從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的老人，插著導(dǎo)尿管，走過去一看著實(shí)讓我驚訝，老人的尿袋里滿是血尿，就跟新鮮血袋一樣，聽家屬說這樣子已經(jīng)放了7，8袋了。

我趕緊幫老人量了血壓，所幸血壓是正常的。急診外科醫(yī)生做了腹部CT，報(bào)告顯示肝小囊腫，雙側(cè)腎盂飽滿，膀胱積血可能大，前列腺密度不均，腹盆腔積液，積血。泌尿外科來會診，現(xiàn)在也不能確定血尿來源，唯有先住院觀察后確定。這么明顯的血尿是我工作一年來第一次遇到，由此引發(fā)了我的學(xué)習(xí)思考。

一，血尿和尿血

正常人的尿液不含或僅含有微量紅細(xì)胞，若尿液中含有較多紅細(xì)胞，則成為血尿?？煞譃槿庋垩蚝顽R下血尿。前者是指在1L尿液中有1mL血液，尿色即可呈明顯洗肉水樣或咖啡樣者；后者是指取新鮮晨尿10mL，經(jīng)1500r/min，5min離心、沉淀，取沉渣鏡檢，紅細(xì)胞＞3個/高倍鏡視野（HP）。尿血中醫(yī)認(rèn)為尿血是指小便中混有血液，甚至血塊的一種病證。

古代尿血多指肉眼血尿，而現(xiàn)在對出血量少，尿色無顯著異常，用顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)的稱鏡下血尿，也包括在尿血的范圍內(nèi)。

二，真假血尿

尿液呈現(xiàn)紅色并不一定是血尿，某些食物和藥物可引起尿色發(fā)紅,。服用某些氧化性藥物或進(jìn)食蠶豆誘發(fā)之急性溶血、血型不合之輸血，重度燒傷等引起血紅蛋白尿。

各種原因引起肌肉組織破壞，產(chǎn)生大量肌紅蛋白，可引起肌紅蛋白尿，其尿液也呈紅棕色。某些藥物(去鐵胺、利福平、安絡(luò)血、大黃等)、食物(紅蘿卜、甜菜等)，亦可引起尿色發(fā)紅，但此時尿液鏡檢無紅細(xì)胞。

鄰近器官出血混進(jìn)尿液可造成假性血尿，如月經(jīng)或非月經(jīng)的子宮陰道出血、痔瘡、直腸息肉出血等引起的尿中有血，可通過必要的詢問和相應(yīng)檢查，予以排除。

如果確定是血尿，根據(jù)其來源，又可分為腎性血尿和非腎性血尿。非腎性血尿的最常見原因一般發(fā)生于泌尿系統(tǒng)中的各種疾病。

1，炎癥急慢性腎小球、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。

2，結(jié)石泌尿系結(jié)石移動劃破尿路上皮，容易引起血尿和繼發(fā)感染。

3，腫瘤泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤侵及泌尿道可引起血尿。

腎性血尿常見于腎實(shí)質(zhì)病變。包括腎小球疾病如ＩｇＡ腎病、急性腎小球腎炎等。腎小管－間質(zhì)疾病如感染性、間質(zhì)性腎炎、多囊腎。血管病變?nèi)缒I動脈栓塞、腎靜脈血栓形成。另外腎毒性藥物引起的急性腎小球壞死也是常見原因。

三，特殊類型血尿

1，運(yùn)動性血尿一般多出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)。

2，直立性血尿出現(xiàn)在身體直立時,平臥時消失。多見于較為瘦高的青少年，30歲以上者很少見。一般具有非腎小球源性血尿的特點(diǎn)，但也有少數(shù)患者可以表現(xiàn)為腎小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。

四，性別與年齡推斷血尿病因

1，兒童和青少年鏡下血尿常見原因?yàn)橛诩毙陨虾粑栏腥尽⒓毙阅I小球腎炎、泌尿系統(tǒng)畸形和梗阻或小兒特發(fā)性高鈣尿癥。

2，青壯年血尿以尿路結(jié)石和慢性腎炎多見，育齡期女性血尿多為尿路感染。

3，老年男性出現(xiàn)血尿以前列腺肥大繼發(fā)尿路感染、前列腺癌、腎盂膀胱腫瘤、腎或輸尿管結(jié)石發(fā)病率為高，老年女性則以膀胱腫瘤和尿路感染常見。

五，癥狀與體征推斷血尿原因

1，血尿伴發(fā)熱多考慮感染性疾病，如同時有尿路刺激癥狀，可考慮泌尿系感染，如膀胱炎。

2，如為高熱、寒戰(zhàn)、腰痛以及全身癥狀，可考慮腎盂腎炎等。如為低熱，抗感染久治不愈者，要考慮慢性炎癥，并除外泌尿系結(jié)核病等。

3，血尿伴疼痛(為有痛性血尿)，須確定有無尿路結(jié)石，做腎臟B超、腹部平片。

4，如果為無痛性血尿，血尿發(fā)作性或持續(xù)性無痛性肉眼血尿，伴血塊或壞死組織，或初為持續(xù)鏡下血尿，后呈持續(xù)肉眼血尿。尿紅細(xì)胞大小均一，形態(tài)正常。此時應(yīng)警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌。

5，患者腎區(qū)或腰部挫傷并出現(xiàn)血尿多與損傷有關(guān)。

綜上所述，臨床上見到尿色發(fā)紅的患者時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，在排除假性血尿的同時，拓寬診斷思路，不僅僅局限于泌尿系統(tǒng)查找原因，還應(yīng)綜合考慮年齡、性別、全身情況、家族史、用藥史、毒物接觸史等。