1月24~26日，2018國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）于美國(guó)洛杉磯召開(kāi)。今年的會(huì)議精彩報(bào)告云集。其中，DAWN研究和DEFUSE3兩項(xiàng)重磅研究成為會(huì)議焦點(diǎn)，會(huì)上發(fā)布的最新的缺血性卒中指南進(jìn)一步放寬了卒中取栓時(shí)間窗的要求；新型溶栓藥物有了更多證據(jù)支持，是否能用于臨床值得期待；卒中后的困難和認(rèn)知障礙如何防治和管理仍是熱點(diǎn)話(huà)題；國(guó)內(nèi)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)攜重磅研究亮相國(guó)際舞臺(tái)。

熱點(diǎn)一血管內(nèi)治療時(shí)間窗

AHA/ASA2018年急性缺血性卒中早期管理指南發(fā)布

機(jī)械取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至6~24h

大會(huì)首日，AHA/ASA制定的2018年急性缺血性卒中早期管理指南正式發(fā)布。該指南是2013年指南的更新，內(nèi)容涉及院前護(hù)理、緊急評(píng)估、靜脈內(nèi)和動(dòng)脈內(nèi)治療、院內(nèi)管理以及卒中事件發(fā)生兩周內(nèi)的二級(jí)預(yù)防措施。

其中，指南最重要的更新是擴(kuò)大了靜脈溶栓和機(jī)械取栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)，特別是增加了特定患者卒中后6~24h內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓的指導(dǎo)建議。指南顯示，對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作時(shí)間在3h內(nèi)（Ⅰ，A）和3~4.5h（Ⅰ，BR）的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的。對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者卒中發(fā)作在6~16h內(nèi)（Ⅰ，A）或16~24h內(nèi)（Ⅱa，B-R），在前循環(huán)中有大血管閉塞，且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的。

對(duì)于卒中發(fā)作6~24h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議行CT灌注、MRIDWI掃描或MRI灌注成像，協(xié)助選擇可機(jī)械取栓的患者，但需嚴(yán)格符合顯示出治療獲益的隨機(jī)對(duì)照研究的標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ，A）。

該指南的更新依據(jù)DAWN研究、CRISP研究、DEFUSE研究結(jié)果。這些研究也是本次ISC的熱點(diǎn)。

此外，指南強(qiáng)調(diào)，有效的卒中治療和預(yù)防措施應(yīng)盡快開(kāi)始，有必要開(kāi)展針對(duì)不同種族、年齡和性別的公共卒中教育計(jì)劃。

熱點(diǎn)二溶栓與抗血小板治療

替奈普酶或可替代阿替普酶

為卒中溶栓有效藥物

EXTEND-IATNK研究顯示，與阿替普酶0.9mg/kg相比，替奈普酶0.25mg/kg靜脈溶栓可帶來(lái)初始血管造影時(shí)更多的再灌注，且安全性與阿替普酶相當(dāng)，或可作為血管內(nèi)治療前替代阿替普酶的有效藥物。

研究納入202例頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患者。結(jié)果顯示，替奈普酶組共22例患者在機(jī)械取栓前出現(xiàn)充分再灌注，阿替普酶組為10例；替奈普酶組90d的mRS評(píng)分為0~2分的患者較阿替普酶組更多，替奈普酶組患者早期神經(jīng)功能恢復(fù)比例更高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組患者安全性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

替奈普酶只需單次推注給藥，避免了患者邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊輸液的不便。替奈普酶用量更低，是一種更方便且更便宜的溶栓藥物。

非致殘輕型卒中或不宜溶栓

輕型卒中患者是否應(yīng)接受靜脈溶栓治療，目前仍是一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)。在今年的國(guó)際卒中大會(huì)上，阿替普酶治療輕型卒中患者的療效（PRISMS）研究顯示，對(duì)于NIHSS評(píng)分為0~5分的非致殘性輕型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能帶來(lái)明顯獲益，同時(shí)還會(huì)增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

研究納入313例18歲以上、NIHSS評(píng)分為0~5分的輕型卒中患者，且患者沒(méi)有明確的致殘性功能缺損，隨機(jī)分至：阿替普酶組，發(fā)病3h靜脈給予阿替普酶0.9mg/kg（最大劑量90mg），同時(shí)給予口服阿司匹林的安慰劑；對(duì)照組，發(fā)病3h內(nèi)口服阿司匹林325mg，并給予靜脈阿替普酶的安慰劑。

結(jié)果顯示，阿替普酶治療組有78.2%的患者90d的mRS評(píng)分在0~1，而對(duì)照組為81.5%，兩組無(wú)顯著性差異。在安全性結(jié)局方面，阿替普酶治療組有更高的癥狀性顱內(nèi)出血率。

輕型卒中強(qiáng)化雙抗中替格瑞洛與氯吡格雷孰優(yōu)？

期待臨床終點(diǎn)為研究終點(diǎn)的大規(guī)模試驗(yàn)

與氯吡格雷依賴(lài)CYP2C19等藥物基因代謝不同，替格瑞洛由肝酶CYP3A4代謝，可與P2Y12受體可逆性結(jié)合血小板抑制劑。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王伊龍教授代表聯(lián)合PI王擁軍教授和研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道PRINCE研究的最新進(jìn)展顯示，相較于氯吡格雷，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林顯著降低殘余血小板高反應(yīng)性（HOPR）但未顯著改善臨床事件；替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組微小出血事件和停藥比例更高。研究者表示，未看到替代終點(diǎn)與臨床事件的量效關(guān)系，期待以臨床終點(diǎn)為研究終點(diǎn)的大規(guī)模試驗(yàn)。

PRINCE研究納入675例40~80歲發(fā)病24h內(nèi)的輕型缺血性卒中（NIHSS≤3）或有中高危卒中風(fēng)險(xiǎn)的短暫性腦缺血發(fā)作患者，分為替格瑞洛（首劑180mg，隨后90mg，2次/d）+阿司匹林（75mg/d）組；氯吡格雷（首劑300mg，之后75mg/d）+阿司匹林（75mg/d）組。

熱點(diǎn)三卒中后管理

咽部電刺激療法顯著改善卒中后吞咽障礙

卒中患者入院時(shí)存在吞咽障礙的比例近50%，發(fā)病6個(gè)月后仍近15%。會(huì)上，有學(xué)者報(bào)告了PHAST-TRAC研究結(jié)果顯示，咽部電刺激療法對(duì)卒中后吞咽障礙有顯著改善作用。

研究納入存在神經(jīng)源性吞咽困難和氣道不安全狀態(tài)的缺血性或出血性腦卒中患者，無(wú)法進(jìn)食且在≥3d內(nèi)未接受鎮(zhèn)靜治療。研究中使用的電刺激裝置包括一個(gè)導(dǎo)管，導(dǎo)管為插入胃內(nèi)的鼻飼管，并圍繞一個(gè)帶有電極的護(hù)套刺激咽部。咽部刺激由一個(gè)小型基站控制。電刺激組患者1次/d，10min。

結(jié)果顯示，治療3d后，治療組中電刺激有效的患者共17例（49%），對(duì)照組為3例（9%），有顯著差異。第二輪治療中，治療組另有4例患者出現(xiàn)了響應(yīng)；原假手術(shù)組患者在治療后，30例患者中有16例治療有效（53%）。第1療程或第2療程的反應(yīng)率為58%。

據(jù)悉，該設(shè)備已在歐洲獲批，接下來(lái)更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)PHEED也正在進(jìn)行中，期待這種設(shè)備對(duì)沒(méi)有進(jìn)入ICU的一般卒中患者也能帶來(lái)幫助。

MIND飲食有助于卒中患者認(rèn)知功能的保持

與一般人群相比，卒中患者后期發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加一倍。30%~70%的卒中幸存者會(huì)在卒中發(fā)生后3~12個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

會(huì)上，美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MIND飲食有助于卒中患者整體大腦健康及認(rèn)知功能的保持。研究顯示，MIND飲食依從性高的患者認(rèn)知能力下降速度明顯低于依從度低的患者；適度遵守MIND飲食習(xí)慣對(duì)認(rèn)知功能的影響同樣接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平。

MIND飲食曾被《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》年度最佳飲食排行榜評(píng)選為“最佳綜合飲食法”的第二名，主要推薦10種飲食：全谷物、綠葉菜、其他蔬菜、漿果、魚(yú)、家禽、豆類(lèi)、堅(jiān)果、紅酒、主要使用橄欖油；同時(shí)要求控制5種飲食：紅肉及其制品、快餐/油炸食品、黃油/人造黃油、奶酪、糕點(diǎn)/甜食。

研究者共納入106例卒中幸存者，平均隨訪4.5年，將患者分為對(duì)飲食依從性高、中、低3類(lèi)。