在剛剛召開的第21屆中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會年會上，來自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的翁建平教授及北京大學(xué)第一醫(yī)院的郭曉蕙教授都對糖尿病治療中的“臨床惰性”問題進(jìn)行了探討。何為臨床惰性？如何克服臨床惰性？

郭曉蕙教授指出，英國對2004-2011年81573例2型糖尿病患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，增加一種口服藥所用的時間為2.9~7.2年，開始強(qiáng)化治療所需時間為6.0~7.2年。在高齡人群中這種現(xiàn)象更為常見。

另一項(xiàng)回顧性研究納入11696例患者，其中，應(yīng)采用強(qiáng)化治療方案的患者，即糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.5%，共6072例。在治療隨訪的2~10年間，僅30.9%的患者治療方案得到強(qiáng)化，至強(qiáng)化治療的中位時間為3.7年。

帶來血糖控制不佳

對歐洲9個國家2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查顯示，歐洲人群HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）率為62.6%。2009年郭曉蕙教授對中國成人2型糖尿病患者調(diào)查顯示，按照HbA1c<7.0%計算，總體HbAlc達(dá)標(biāo)率為35.3%；單純使用口服藥治療患者的達(dá)標(biāo)率為40%，高于總體人群。

導(dǎo)致心血管風(fēng)險增加

郭教授認(rèn)為，現(xiàn)行指南通過明確規(guī)定治療目標(biāo)、治療時間和方式的方法，可避免和改善治療惰性的發(fā)生。

另外，醫(yī)生輔助系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化的患者教育等，均可能幫助改善治療惰性，增加治療依從性，從而提高血糖達(dá)標(biāo)率。

她強(qiáng)調(diào)，早期聯(lián)合治療也為解決治療惰性問題提供了新的思路。

翁建平：早期聯(lián)合用藥克服“臨床惰性”

翁建平教授認(rèn)為，不合理用藥、缺乏患者用藥教育、害怕低血糖和臨床惰性都會造成血糖不達(dá)標(biāo)，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，缺乏三聯(lián)聯(lián)合用藥證據(jù)是導(dǎo)致臨床惰性的最重要原因之一。。2014年，JulianaChan及寧光院士等在《LancetDiabetesEndocrinol》上發(fā)表綜述，指出臨床惰性是中國糖尿病治療面臨的挑戰(zhàn)之一。

翁教授提出，所謂臨床惰性，一方面指新診斷的2型糖尿病患者未在最佳時間（確診時），即進(jìn)行包括飲食控制、運(yùn)動、服用一種或多種口服降糖藥物等起始治療；另一方面指已接受治療的患者未在最佳時間（血糖控制不達(dá)標(biāo)時）及時增加藥物劑量，聯(lián)合其他藥物或起始胰島素治療。

那么，糖尿病臨床治療中為何會產(chǎn)生臨床惰性？

醫(yī)生未能充分認(rèn)識到β細(xì)胞衰竭會導(dǎo)致2型糖尿病的進(jìn)展。

醫(yī)生未充分認(rèn)識單藥治療失敗情況較為常見，大多數(shù)患者最終需要聯(lián)合治療。

醫(yī)生/患者擔(dān)心強(qiáng)化治療（尤其是磺脲類或胰島素）引起低血糖和體重增加。

醫(yī)生未能充分認(rèn)識到早期控糖帶來的獲益。

確診糖尿病后，醫(yī)生不愿早期聯(lián)合治療。

鑒于以上5點(diǎn)，翁教授提出解決臨床惰性的方案為早期聯(lián)合合適的藥物。并以STRATEGY研究結(jié)果為依據(jù)，推薦在二聯(lián)治療控制不佳的患者中，應(yīng)立即添加第三聯(lián)口服降糖藥物治療。

“STRATEGY研究是世界上第一個大規(guī)模的療效比較頭對頭研究，也是中國2型糖尿病領(lǐng)域迄今為止規(guī)模最大的隨機(jī)對照Ⅳ期臨床研究。”翁教授表示，研究共納入5535例既往治療控制不佳的2型糖尿病患者，涉及6種糖尿病口服藥物，4種三聯(lián)治療方案。結(jié)果提示，及時啟動二聯(lián)及三聯(lián)口服降糖藥物治療有效且有重要臨床意義，可避免患者長期暴露于不必要的高血糖狀態(tài)。

翁教授指出，該研究提供了大樣本量、最高級別的糖尿病病治療三聯(lián)用藥本土證據(jù)，以中國證據(jù)指導(dǎo)中國實(shí)踐。攻克臨床惰性，早期聯(lián)合合適的藥物，早期調(diào)整臨床治療方案，進(jìn)一步提升糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率，迎接糖尿病有效管理燦爛的明天。