高血壓和糖尿病合并存在對心腦血管的危害具有協(xié)同效應(yīng)，高血壓是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險因素，而糖尿病一旦合并高血壓，將明顯增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險，并加速視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的發(fā)生、發(fā)展。合理的降壓治療可以降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險，減輕靶器官損害，減少致死率和致殘率，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。

　　降壓藥的選擇

　　高血壓合并糖尿病患者的降壓治療需要長期平穩(wěn)降壓，改善血壓晝夜節(jié)律，兼顧心、腦、腎等靶器官保護(hù)和對并發(fā)癥的益處。

　　降壓治療的啟動

　　《中國高血壓防治指南2010》指出：收縮壓為130～139mmHg或舒張壓為80～89mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒及中等強度的規(guī)律運動，如血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓≥140/90mmHg的患者應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量蛋白尿的患者應(yīng)直接接受藥物治療。

　　藥物推薦

　　普利類和沙坦類為降壓首選藥物，單藥控制效果不佳時，優(yōu)先推薦普利類或沙坦類為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。

　?。?）普利類和沙坦類

　　能夠預(yù)防糖尿病患者微量蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病進(jìn)展，其腎臟保護(hù)作用的諸多大型臨床研究證據(jù)均研究證實普利類和沙坦類具有一定程度的改善糖代謝的作用。因此，國內(nèi)外眾多指南均推薦普利類或沙坦類作為高血壓伴糖尿病患者降壓治療的首選藥物，足劑量普利類或沙坦類有助于提高降壓效果，保護(hù)靶器官。

　?。?）地平類

　　地平類能降低外周血管阻力而使血壓下降，同時對糖脂代謝無不良影響。長效地平類是高血壓合并糖尿病患者在普利類或沙坦類治療基礎(chǔ)上首選的聯(lián)合用藥。

　?。?）噻嗪類利尿劑

　　小劑量噻嗪類利尿劑對糖脂代謝的影響較小，不增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。其與普利類或沙坦類聯(lián)用，具有協(xié)同降壓作用，利尿劑的不良反應(yīng)減少，從而降低糖尿病患者的病死率和心血管病發(fā)生率。普利類或沙坦類+小劑量噻嗪類利尿劑固定復(fù)方制劑（如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片及賴諾普利氫氯噻嗪片等）也推薦用于高血壓伴糖尿病的治療。

　?。?）洛爾類

　　高選擇性β1受體阻滯劑（如富馬酸比索洛爾）或α-β受體阻滯劑（如卡維地洛片）對血糖、血脂的影響很小或無影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療，尤其是靜息時心率＞80次/分及合并勞力性心絞痛的病人。非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾，即心得安），因其阻斷β2受體可能對糖脂代謝產(chǎn)生不良影響，阻礙β2受體介導(dǎo)的擴血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。反復(fù)低血糖發(fā)作的患者應(yīng)慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。

　?。?）唑嗪類

　　盡管唑嗪類（如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等）可部分改善糖代謝，但降壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作研究發(fā)現(xiàn)，多沙唑嗪增加心力衰竭的發(fā)生。因此，唑嗪類僅在難治性高血壓和合并前列腺肥大的高血壓患者中應(yīng)用。

　　藥物使用注意事項

　?。?）2014年美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療委員會第8次報告和2016年美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)均建議將血壓控制為＜140/90mmHg，若不過度增加治療負(fù)擔(dān)，病人能夠耐受、年輕病人、有蛋白尿的病人和（或）伴有≥1項動脈粥樣硬化性心血管危險因素的病人，可將血壓控制為＜130/80mmHg。

　?。?）目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：

　　①普利類或沙坦類＋地平類（如貝那普利+苯磺酸（左旋）氨氯地平、纈沙坦+硝苯地平控釋片、替米沙坦+非洛地平緩釋片等）；

　　②普利類或沙坦類＋噻嗪類利尿劑（如雷米普利+氫氯噻嗪片、氯沙坦+氫氯噻嗪片等）；

　?、鄣仄筋悾鍫栴惢蜞玎侯惱騽ㄈ缦醣降仄娇蒯屍?富馬酸比索洛爾、非洛地平控釋片+氫氯噻嗪片等）；

　?、芄潭◤?fù)方制劑（如纈沙坦氫氯噻嗪片、賴諾普利氫氯噻嗪片、纈沙坦氨氯地平片、貝那普利氨氯地平片、培哚普利吲達(dá)帕胺片等）。

　　其中①和②是優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案，固定復(fù)方制劑可提高病人服藥依從性。三種聯(lián)合降壓方案優(yōu)選普利類或沙坦類＋地平類＋噻嗪類利尿劑自由組合【如貝那普利（或替米沙坦、氯沙坦等）+苯磺酸氨氯地平片（或非洛地平緩釋片等）+吲達(dá)帕胺片（或氫氯噻嗪片）】，也可以一種單藥+固定復(fù)方制劑，如纈沙坦氫氯噻嗪片+非洛地平緩釋片（或苯磺酸氨氯地平等）。

　　（3）高血壓合并糖尿病患者血壓節(jié)律多為夜間血壓不下降（非杓型）甚至反而升高（反杓型），即夜間高血壓或清晨血壓增高，建議選用長效降壓藥，必要時睡前服一種降壓藥有助于控制夜間血壓，抑制清晨血壓。

　　（4）如果應(yīng)用普利類、沙坦類或噻嗪類利尿劑，應(yīng)監(jiān)測腎小球濾過率、血肌酐及血鉀水平，若血肌酐水平＞265.2μmol/L，宜選用地平類和呋塞米（速尿）或托拉塞米。

　　（5）不推薦普利類和沙坦類聯(lián)合應(yīng)用，因為對動脈粥樣硬化性心血管病獲得的益處沒有增加，不良事件發(fā)生率卻增加，包括高血鉀、暈厥及腎功能不全。

　?。?）大劑量噻嗪類利尿劑或與洛爾類聯(lián)用可能對糖脂代謝或電解質(zhì)平衡有影響，不建議大劑量應(yīng)用或二者聯(lián)用。合并高尿酸血癥的患者應(yīng)慎用，痛風(fēng)患者應(yīng)禁用利尿劑。

　?。?）糖尿病和慢性高血壓合并妊娠，妊娠期間禁用普利類和沙坦類，因其可引起胎兒損傷。已知安全有效的降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾等。也可考慮硝苯地平（包括普通片、緩釋片及控釋片），妊娠期間不推薦使用噻嗪類利尿劑，因為其減少孕婦血容量，可導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足。