先天性肌營養(yǎng)不良（CMD）是一組出生后至嬰兒期起病的原發(fā)性、慢性進(jìn)行性、遺傳性肌病。10年前，我國在此領(lǐng)域的臨床和病理診斷、治療及遺傳學(xué)研究方面還是空白，因診斷困難，無規(guī)范化診療策略，遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷都無從下手。因此，95%以上CMD患兒的基礎(chǔ)疾病得不到正確診治，只能診斷為“先天性肌肉病”或“腦癱”。

　　由于疾病嚴(yán)重影響患兒的智力及運(yùn)動發(fā)育，多數(shù)患兒最大運(yùn)動能力僅限于獨(dú)坐，很少能獨(dú)立行走，20歲前多死于呼吸衰竭，致殘率和致死率高，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，輾轉(zhuǎn)反復(fù)就醫(yī)造成了社會醫(yī)療資源浪費(fèi)。

　　CMD可分為多個亞型，如先天性肌營養(yǎng)不良1A型（又稱merosin缺乏癥）、a-抗肌萎縮相關(guān)糖蛋白病、Ullrich先天性肌營養(yǎng)不良、LMNA相關(guān)先天性肌營養(yǎng)不良以及SEPN1突變所致先天性肌營養(yǎng)不良伴早期脊柱強(qiáng)直等。這些疾病雖然單種疾病發(fā)病率低，但總體并不少見，且具有顯著臨床和遺傳異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)、肌酶譜、肌電圖甚至病理檢查沒有特異性，發(fā)病機(jī)制尚不明確。而不能明確診斷，后續(xù)的治療及判斷預(yù)后都難以開展。針對這些問題，我們課題組自10余年前在國家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)基金項(xiàng)目的支持下開始進(jìn)行一系列研究。

　　做更準(zhǔn)確的診斷

　　兒童遺傳性肌病的特點(diǎn)是臨床分型很多，各個類型都表現(xiàn)多種多樣，難以鑒別。為此我們創(chuàng)建了兒童神經(jīng)肌肉病多層面綜合診療體系(MCDTS)和多學(xué)科診治模式(MDT)，發(fā)揮不同學(xué)科的優(yōu)勢共同面對這一類疑難疾病。

　　在臨床、電生理、常規(guī)病理診斷平臺的基礎(chǔ)上，自2005年以來，我們又逐步建立了多種兒童遺傳性肌病的分子診斷方法，如外周血基因組DNA和皮膚成纖維細(xì)胞cDNA直接測序等，篩選與肌病相關(guān)致病基因并自主設(shè)計更新了肌病相關(guān)基因測序試劑盒，對患兒進(jìn)行基因診斷；在國內(nèi)首次研究CMD不同亞型的肌肉磁共振表現(xiàn)，并應(yīng)用于臨床。

　　最終，通過我們建立的CMD綜合診斷體系，提高了CMD的基因診斷陽性率（由項(xiàng)目初期的20%左右增加至72.97%）。到目前為止，通過基因和/或分子病理，我們已經(jīng)幫助確診了來自全國18個省市的312例CMD患者，其中LAMA2相關(guān)肌營養(yǎng)不良共125例，占40.4%，臨床表型分別為CMD的患者116例和LGMD患者9例。同時在國際上報道了37種新突變，并首先發(fā)現(xiàn)LAMA2拷貝數(shù)變異為其常見突變類型(20%左右)，使既往未能得以確診的20%左右典型病例明確了診斷。

　　作為一類罕見疾病，每一例CMD患兒的臨床病理資料都彌足珍貴，因而我們建立了國內(nèi)病例數(shù)最多的CMD數(shù)據(jù)庫，為現(xiàn)在和將來的深入研究留下了寶貴的科研財富。

　　找到疾病全新亞型

　　兒科神經(jīng)肌肉病理室專家，從左到右：劉潔玉（第五完成人）、熊暉、常杏芝（第四完成人）

　　對于這樣一組發(fā)病率低的疑難疾病，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，而從基因水平卻可以看得明白許多。通過對國內(nèi)眾多病例基因特點(diǎn)的探究，我們在國際上首次報道了中國（在日本以外的）典型福山型先天性肌營養(yǎng)不良（FCMD）。首先從臨床、分子病理和基因水平確診我國兒童merosin缺乏癥、肌-眼-腦?。∕EB）等，為完善、擴(kuò)充我國CMD的基礎(chǔ)疾病譜做出了貢獻(xiàn)，擴(kuò)大了中國人群該類疾病的基因突變譜。在國際上報道了大量未報道過的CMD新致病突變，發(fā)現(xiàn)中國患者的熱點(diǎn)突變。尤其是在國際上首次報道m(xù)erosin缺乏癥患者LAMA2基因拷貝數(shù)變異為其常見突變類型，使既往未能得以明確基因診斷的20%左右典型病例得到了確診。

　　隨后，我們對CMD各亞型所占比例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中國CMD疾病構(gòu)成譜與我們的近鄰日本都有很大差別。

　　尋找疾病預(yù)后規(guī)律

　　通過定期對患兒臨床狀況進(jìn)行長達(dá)10年隨訪，我們逐步總結(jié)患者的臨床特點(diǎn)及基因突變結(jié)果，探討基因型-表型關(guān)系。

　　我們發(fā)現(xiàn)CMD患者運(yùn)動發(fā)育落后突出，以終生不能獨(dú)走者居多，遠(yuǎn)期逐漸合并關(guān)節(jié)脊柱變形。部分亞型的患者可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，包括智力遲滯及癲癇，甚至腦結(jié)構(gòu)異常。周圍神經(jīng)病變可通過電生理及病理發(fā)現(xiàn)，但未見相關(guān)癥狀主訴?？傊珻MD是與更常見的青少年或成人期起病的肌營養(yǎng)不良不同的一組肌病。首先，從病程上來看，起病早，但是其后進(jìn)展緩慢甚至相對靜止；其次，中樞神經(jīng)系統(tǒng)常受累；另外，與更具進(jìn)展性的Duchenne進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良相比，肌纖維的破壞可以相對較輕。肌活檢差異很大，可出現(xiàn)非特異性肌病表現(xiàn)或嚴(yán)重纖維化，很少見壞死和吞噬現(xiàn)象。

　　通過長期的自然病程研究，我們也對影響預(yù)后的危險因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)UCMD患兒早期死亡原因主要為呼吸功能衰竭，并由此提出了相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，為今后制定相關(guān)政策提供信息。

　　深挖基因產(chǎn)物功能

　　既然找到了CMD患兒的基因差異，我們也嘗試順藤摸瓜，看看這些基因產(chǎn)物有什么樣的功能，并最終讓患兒出現(xiàn)了特異性的病理表現(xiàn)。這一挖掘，讓我們看到了很多新鮮事物。

　　比如，通過對LCMD患兒的皮膚成纖維細(xì)胞、突變體轉(zhuǎn)基因細(xì)胞模型免疫熒光染色和肌活檢組織電鏡研究發(fā)現(xiàn)，患兒皮膚成纖維細(xì)胞核形態(tài)大小不一，正常的核纖層蛋白的核膜均勻著色消失，分布異常；突變體轉(zhuǎn)染后同樣發(fā)現(xiàn)核膜分布異常，呈斑點(diǎn)狀散在分布，而不是核膜均一著色；患者肌活檢組織電鏡下觀察到細(xì)胞核形態(tài)異常，核膜斷裂、核固縮等，發(fā)現(xiàn)LCMD發(fā)病中LMNA突變導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)-細(xì)胞核骨架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞，機(jī)械應(yīng)激增加是其重要的發(fā)病機(jī)制。

　　這一系列研究成果在未來有可能成為我們尋找治療方法的靶點(diǎn)。

　　讓科研成果影響臨床

　　熊暉與學(xué)生在一起，從左到右：葛琳，劉愛杰，丁娟，熊暉，焦輝，魏翠潔（第三完成人），范燕彬，楊海坡（第二完成人），宋丹羽

　　通過長期隨訪、系統(tǒng)研究CMD各亞型的臨床特點(diǎn)、自然病程、表型/基因型關(guān)系，我們建立了規(guī)范化診治流程，并且通過“CMD學(xué)術(shù)交流及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研討會”，推廣這些研究成果，將平臺推廣至武漢兒童醫(yī)院，南京兒童醫(yī)院等24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動了兄弟單位的診療，顯著提高了CMD的診治水平。

　　對于基因診斷明確的患兒，可以進(jìn)一步為其家庭提供遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷。我們采集胎兒絨毛組織（12例）或胎兒羊水（11例），提取基因組DNA，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，為這些家庭提供了可靠幫助。