不寐亦稱失眠，古稱“不得眠”“不得臥”“目不瞑”。路志正治療不寐，主要從五臟藏神的理論著手，尤重視脾胃對(duì)五神的影響，認(rèn)為從病因病機(jī)上看，主要有虛、實(shí)和虛實(shí)夾雜3種情況。虛者為脾虛不運(yùn)，心肝血虛，神失所養(yǎng)，不寐由生。實(shí)者或因氣滯，或因濕（痰）阻，影響脾胃氣機(jī)，擾動(dòng)心神而不寐。而虛實(shí)夾雜，多為脾胃虛弱、氣血不足與氣滯、食滯、濕濁、痰熱等邪實(shí)并存。辨證分型主要有脾胃虛弱血不養(yǎng)心、脾虛不運(yùn)痰濕阻滯、脾虛濕阻痰熱擾心、胃腑不和心神不寧等。路志正臨證常以健脾益氣養(yǎng)心、化痰降濁、和胃溫膽寧心等法調(diào)理中州，以達(dá)到安神的目的。

　　五臟之神、魂、魄、意、志，分別由五臟之氣所化生，任何原因使五臟功能失調(diào)，皆可引起五神的變化而導(dǎo)致不寐，而五臟之中，路志正尤重視脾（胃）。茲將其從脾胃治不寐的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

　　病機(jī)探討

　　路志正認(rèn)為，脾胃居于中焦，上連心肺，旁鄰肝膽，下接腎命，是人體陰陽、氣血、水火、氣機(jī)升降之樞紐，交通之要道，故提出了脾胃“持中央以運(yùn)四旁”的理論。所以脾胃有病，最易影響其他四臟。從五行關(guān)系來看，脾（胃）與心和肝的關(guān)系較為密切，脾屬土，心屬火，肝屬木，脾與心是母子相生的關(guān)系。脾與肝是相克關(guān)系，心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二臟與人的精神意識(shí)活動(dòng)關(guān)系最為密切，而脾（胃）的病變最易影響心、肝兩臟的功能活動(dòng)，從而出現(xiàn)不寐。從病因病機(jī)上看，主要有虛、實(shí)和虛實(shí)夾雜3種情況。

　　從虛來說，脾胃屬土，主受納運(yùn)化水谷精微，化生氣血，以養(yǎng)五臟。若脾胃虛弱，運(yùn)化失職，精微化生無源，則其余四臟皆失其養(yǎng)，心肝血虛，神失所養(yǎng)，不寐由生。誠(chéng)如清·馬培之所云：“脾處中州，為化生氣血之臟，脾虛不能布津于胃，子令母虛，神不歸舍，徹夜不寐”。從實(shí)來說，或因氣滯，或因濕（痰）阻，影響脾胃氣機(jī)，升降失常，或痰濕郁久化熱，均可擾動(dòng)心神，致心神不寧而不寐。另外，飲食不節(jié)，嗜食肥甘辛辣，或飽食無度，傷及脾胃，宿食停滯，釀生痰熱，痰食阻滯，胃氣不和，致心神不安，亦可不寐。如《張氏醫(yī)通》所云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”。而虛實(shí)夾雜，多為脾胃虛弱、氣血不足與氣滯、食滯、濕濁、痰熱等邪實(shí)并存。

　　分型論治

　　脾胃虛弱，血不養(yǎng)心：脾胃虛弱，化源不足，氣血兩虛，心神失養(yǎng)，證見入眠困難，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，體倦乏力，面色少華，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱等。治宜健脾和胃，養(yǎng)血安神，路志正多用歸脾湯或養(yǎng)心湯合酸棗仁湯等化裁，常用藥物有：參、芪、白術(shù)、茯苓、茯神、小麥、當(dāng)歸、白芍、柏子仁、炒棗仁、五味子、生地、沙參、麥冬、遠(yuǎn)志、夜交藤、竹半夏等。其用藥特點(diǎn)是健脾胃而不壅滯，補(bǔ)心血而不滋膩，用藥量少而藥性平和，通過健運(yùn)脾胃、調(diào)養(yǎng)氣血而達(dá)到寧心安神的目的。對(duì)于脾胃虛弱，生化無源，致陰血不足、月經(jīng)不調(diào)者，兼用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法；對(duì)于脾胃失和伴肝腎不足者，并用滋補(bǔ)肝腎、交通心腎之法。

　　脾虛不運(yùn)，痰濕阻滯：脾胃虛弱，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，積濕成痰，痰濕壅遏，心神不寧。證見寐而不實(shí)，伴頭昏沉重，胸悶痰多，噯氣納呆，腹脹便溏，舌苔白膩，脈濡滑等。治以健脾化濕，寧心安神。路教授常用六君子湯合滌痰湯或溫膽湯化裁。藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、茯神、竹半夏、枳實(shí)、竹茹、膽星、厚樸花、炒杏仁、炒薏苡仁、遠(yuǎn)志等。路教授對(duì)藥味的寒熱、補(bǔ)瀉等性能，常細(xì)心斟酌，時(shí)刻注意溫補(bǔ)脾胃而勿生熱，化痰燥濕而不傷陰，故常于方中佐入茵陳、黃芩等以清熱，以及炒麥冬、炒白芍等益陰之品。若兼有肝郁者，則兼用素馨花、玫瑰花、合歡花等藥。若出現(xiàn)瘀滯之象者，加入竹節(jié)參、當(dāng)歸等活血之品。

　　脾虛濕阻，痰熱擾心：宿食停滯，釀生痰熱，或脾虛不運(yùn)，濕濁阻滯，蘊(yùn)久化熱，擾動(dòng)心神。證見夜寐不安，心煩不寧，心悸易驚，胸悶痰多，脘悶納呆，惡心口苦，大便不爽，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。治當(dāng)清熱化痰，降濁寧心。路志正常用蒿芩清膽湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯或滌痰湯化裁。藥用黃芩、茵陳、青蒿、黃連、竹半夏、竹節(jié)參、竹茹、竹瀝汁、杏仁、薏苡仁、茯苓等。若熱傷陰血，兼有陰血不足，兼見不寐健忘，口燥咽干，面色不華，或手足心熱者，常酌選太子參、麥冬、五味子、知母、白芍、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒棗仁等，但路志正是在權(quán)衡陰傷及濕熱二者程度輕重的情況下選擇藥物并確定用量的。方中也常加入重鎮(zhèn)安神之品，如紫石英、生龍牡、珍珠母等。

　　胃腑不和，心神不寧：飲食不節(jié)，肥甘厚味，傷及脾胃，宿食停滯，釀生痰濁，痰食阻滯，胃氣不和，致心神不安，證見夜寐不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，胃脘脹滿，噯腐吞酸，惡心納差，舌紅苔厚，脈滑或滑數(shù)等。治當(dāng)消食導(dǎo)滯，和胃降濁。路志正常用保和丸、枳術(shù)丸、溫膽湯等加減化裁，藥用炒三仙、萊菔子、枳實(shí)、半夏、陳皮、生白術(shù)、茯苓、竹茹、厚樸、五谷蟲、素馨花、娑羅子等。若食滯生熱者，加用黃連、黃芩、茵陳等清熱之品。

　　病案舉例

　　病案一

　　患者，女，59歲。2008年3月12日初診。訴不寐1年，近期因工作繁忙，情緒不佳，癥狀加重，刻下癥見：難以入眠，寐而不實(shí)，寐中易醒，常在凌晨3時(shí)被逆氣嗆醒，伴泛酸，腹脹便溏，日便1~2次，甚至3~4次，近日便后心悸胸憋，畏寒喜暖，面色萎黃，舌體瘦，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)?；颊咂⑽杆靥摚\(yùn)化失常，復(fù)因勞累，情緒不佳，氣機(jī)不暢，則脾胃升降失常。治以健脾益氣，理氣化濁。藥用：太子參15克，蓮子肉15克，生白術(shù)18克，炒山藥15克，姜半夏12克，黃連8克，吳茱萸3克，茯苓30克，素馨花12克，婆羅子10克，白芍12克，炙甘草6克，水煎服。囑忌生冷油膩，少食多餐，忌惱怒。藥后睡眠改善，諸癥減輕，后半夜氣逆之癥消失。繼用上法調(diào)理月余，睡眠恢復(fù)正常。

　　本證脾虛、濕濁、肝郁相互影響，患者脾胃素虛，濕濁阻滯，加之情志不暢，致心神不寧，睡眠不安。脾胃虛弱，水濕不運(yùn)，故腹脹便溏。濁氣不降而上逆故氣嗆泛酸等。故治當(dāng)健脾和胃、理氣化濁。方用四君子湯、左金丸、半夏瀉心湯合用，佐疏肝理氣之品，兼調(diào)氣機(jī)，故收桴鼓之效。從中可窺路志正臨證靈活、審機(jī)論治的辨證思想。

　　病案二

　　患者，男，51歲。2009年1月20日初診。訴不寐9個(gè)月，自去年4月以來因工作緊張而出現(xiàn)入眠困難、眠后易醒，醒后難寐，每晚服用舒樂安定1片可睡4~5小時(shí)，日間頭昏沉，記憶力下降，午休時(shí)汗出，腹脹便溏30余年，進(jìn)食油膩或牛奶則加重。舌紅苔薄黃膩，脈左弦細(xì)右弦滑?；颊咂⑽杆靥?，濕濁宿食停滯，氣機(jī)不暢，致膽胃不和，心神不寧。治療當(dāng)健脾和胃、溫膽寧心。藥用：五爪龍20克，西洋參10克（先煎），炒白術(shù)15克，炒山藥15克，枳實(shí)12克，竹茹12克，竹半夏12克，黃連10克，素馨花12克，藿蘇梗各12克，炒柏子仁18克，炒白芍12克，炒防風(fēng)12克，仙鶴草15克，炒杏仁30克，炒薏苡仁30克，炒生龍牡各30克（先煎）。14劑。水煎服，每日1劑。又用天麻12克，蟬衣10克，珍珠粉5克，黃連5克，廣木香8克，炒棗仁20克。共為細(xì)末，每次1.5克，沖服，每日2次。連續(xù)服用上方41劑，睡眠明顯改善，停用舒樂安定后，每夜可睡6~7小時(shí)，中午可睡40分鐘。

　　本患者脾胃素虛，濕濁阻滯，氣機(jī)不暢，膽腑不利，膽胃不和，故食油膩即便溏，精神緊張則癥狀更重，影響神明則夜不能寐。路志正用健脾化濕、溫膽和胃之法，一方面健脾和胃化濁，一方面清利膽之郁熱，使脾胃調(diào)和，肝膽疏利，神能守舍，故睡眠改善。

　　小結(jié)

　　路志正認(rèn)為，五臟功能失調(diào)皆可引起五神的變化而發(fā)生不寐，而五臟之中，尤以脾（胃）臟最為重要。脾胃病變或脾胃虛弱，氣血不足，心神失養(yǎng)，或中焦失運(yùn)，蘊(yùn)濕成痰，痰熱擾心等，均可導(dǎo)致心神不寧而不寐。路教授臨證常以健脾益氣養(yǎng)心、化痰降濁、和胃溫膽寧心等法調(diào)理中州，以達(dá)到安神的目的，充分體現(xiàn)了其重視脾胃的一貫思想。