不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病，俗稱失眠?；颊叨啾憩F(xiàn)為入睡困難；或寐而易醒，醒后不能再寐；或寐而不酣、多夢等。歷代醫(yī)家對不寐均有論述，且治療方法豐富。不寐的病機可總體概括為“陽不入陰，陰陽失交”，包括陰虛不能納陽，或陽盛不得入陰。臨床治療多從氣郁化火，擾動心神；胃氣不和，痰熱內(nèi)擾；陰虛火旺，心腎不交；思慮勞倦，內(nèi)傷心脾；心膽氣虛，易驚善恐；瘀血停滯，血不養(yǎng)神等方面考慮。

　　郭立中曾任南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)急難癥研究所所長，博士研究生導師，主任醫(yī)師，先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病學家葉傳蕙、國醫(yī)大師周仲瑛等，擅長內(nèi)科危急重癥及疑難雜病的治療,對不寐癥的治療有獨到的見解。

　　筆者有幸跟隨郭立中學習，目睹其起初對于不寐患者亦按照傳統(tǒng)方法進行辨證論治，多能獲效，但效不持久，甚至個別患者仍效果不顯，飽受不寐煎熬。郭立中進而潛心鉆研這些病例，發(fā)現(xiàn)他們在臨床表現(xiàn)上除難以入寐外，多伴有腳冷，即使口干口渴卻飲水不多或渴喜熱飲，舌淡胖苔水滑，甚至個別患者有明顯畏寒、怕冷等陽虛征象，結(jié)合《傷寒論》白通湯、通脈四逆湯條文，深悟“陽不入陰，陰陽失交”中，還當有“陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，格陽于上，陰陽不交”的情況，遂采取溫潛浮陽、導龍入海的方法治療，效如桴鼓，介紹如下。

　　基本方藥

　　處方：制附子（先煎2小時）60克，炮姜30克，炙甘草5克，白術(shù)15克，砂仁（后下）15克，黃柏15克，木蝴蝶20克，生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30克，生龍齒（先煎）30克，炒酸棗仁20克，朱茯神15克，桂枝30克。若患者盜汗明顯，可將生龍骨、生牡蠣改為煅龍骨、煅牡蠣；頭暈、耳鳴明顯，加磁石（先煎）30克；失眠頑固，伴有心煩不安，加合歡皮15克，夜交藤20克。

　　方義分析

　　此方由當代扶陽大家盧崇漢四逆法加封髓丹、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減而來。方中制附子、炮姜、炙甘草大補元陽，溫暖腎水；炮姜苦降之性較強，可增強此方的溫潛作用；砂仁、黃柏、炙甘草為封髓丹，可引導上浮之真陽歸位，清末著名傷寒學家鄭欽安謂之“乃納氣歸腎之法……能治一切虛火上沖。”又加白術(shù)，配合炙甘草補土伏火，使元陽封藏，不致散失；木蝴蝶能加強封髓丹的潛下作用，可視為封髓丹的增效劑；龍骨、牡蠣、龍齒重鎮(zhèn)安神，鎮(zhèn)納虛陽；龍骨、牡蠣同用，可交通陰陽，為治不寐之佳配；桂枝合甘草、龍骨、牡蠣，乃桂枝甘草龍骨牡蠣湯之意，能鎮(zhèn)納心陽，治療虛煩，兼桂枝能走肌表、上焦，驅(qū)散寒邪，為元陽歸位宣通通路；輔以酸棗仁，益心養(yǎng)肝安神；朱茯神寧心安神，交通心腎。諸藥共奏溫潛浮陽、導龍入海、交通心腎之功。

　　適用范圍

　　此方臨床用于治療陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，格陽于上，心腎不交之不寐。證見入睡困難，或寐而易醒，多夢，伴雙腳發(fā)涼，口淡不渴，或口渴而喜熱飲，目暝倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩潤滑，脈細無力或浮大而空，同時伴有咽干、口糜、牙齦腫痛等頭面五官諸般虛火上浮之癥。

　　典型病例

　　案例一：金某，女，72歲。2010年12月16日初診。自述失眠多年，入睡困難，多夢易醒，醒后不能再寐，耳鳴如蟬，咳嗽時作，咯痰色白質(zhì)稠，口干喜熱飲，納可，易汗，腰酸痛，下肢涼甚。小便點滴不暢，夜尿3次。大便日2～3次，質(zhì)軟，成形。既往有糖尿病、原發(fā)性高血壓病史?？淘\見舌質(zhì)淡紅，體胖大，邊有齒印，苔薄黃膩。左脈弦細，尺浮大；右脈緊。

　　診斷：不寐（真陽下虛，虛火上浮，心腎失交）。

　　處方：制附子（先煎2小時）60克，炮姜30克，炙甘草5克，炒白術(shù)15克，砂仁（后下）15克，黃柏15克，木蝴蝶20克，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30克，生龍齒（先煎）30克，炒酸棗仁20克，朱茯神15克，桂枝30克，磁石（先煎）30克。日1服，水煎2次，取汁300毫升，分早晚2次服。7服。晚上服藥需睡前30分鐘涼服。忌生冷、黏滑、辛辣刺激、酸澀等食品。

　　2010年12月23日二診：藥后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，腰酸消失，耳鳴減輕，口干不顯，咳嗽時作，咯痰減少，易自汗，小便量少不暢，大便日2次，質(zhì)常。舌黯，邊有齒印，苔白膩。左脈弦細，尺浮細;右脈弦，寸緊。初診方改制附子（先煎2小時）90克，炮姜60克，磁石（先煎）60克。7服。

　　2010年12月30日三診：藥后癥減，納可寐安，大便日3～4次，便后腹痛，腰痛，余無不適。舌淡紅黯紫，苔薄白，脈浮大有根。初診方改制附子（先煎2小時）90克，炮姜75克，炙甘草10克，加骨碎補15克。7服。

　　2011年1月6日四診：患者自述睡眠已基本正常，諸癥均見好轉(zhuǎn)，故以初診方續(xù)服，鞏固療效。隨訪3個月睡眠基本正常。

　　患者證見一派腎陽虛衰之象，按張仲景《傷寒論》少陰病提綱所述，當見“但欲寐”，患者反不寐。只因腎水極寒，逼迫虛衰之真陽浮于上，陽不入陰，陰陽失交。故用此方溫腎水，潛真陽，交通陰陽。又患者腰痛明顯，加骨碎補補腎強骨。因附子性大熱，下焦寒極非此不能愈，但假熱在上，熱藥熱服則兩熱相爭，格拒不納，故熱藥涼服，騙過咽喉這一關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》中稱此法為偷渡上焦，亦屬《內(nèi)經(jīng)》治則中反佐法之一。

　　案例二：崔某，女，23歲。2011年2月17日初診。自訴入睡困難伴五心煩熱1年。面色淡白，疲倦欲寐，氣短少息，形寒怕冷，煩渴欲飲，入夜尤甚，唯喜熱飲，納香，情緒佳。大便日1～2次，質(zhì)常；小便調(diào)。平素月經(jīng)30天一潮，6天凈，量色質(zhì)常，無血塊，不痛經(jīng)，末次月經(jīng)2011年2月6日?？淘\見舌淡苔薄白潤，邊有齒痕。左脈寸關(guān)弦滑，尺虛??；右脈虛細。

　　診斷：不寐（真陽下虛，虛火上浮，心腎失交）。

　　處方：制附子（先煎2小時）60克，炮姜30克，炙甘草5克，生白術(shù)15克，砂仁（后下）15克，黃柏15克，木蝴蝶20克，生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30克，生龍齒（先煎）30克，炒酸棗仁20克，朱茯神15克，桂枝30克。7服。日1服，水煎2次，取汁300毫升，分早晚2次服。晚上服藥需睡前30分鐘，涼服。忌生冷、黏滑、辛辣刺激、酸澀等食品。

　　2011年2月24日二診：其母代訴藥后睡眠改善，后因勞累過度，又有所復發(fā)，入睡稍困難，疲倦少氣，口渴喜熱飲，五心煩熱，大便2天1次，質(zhì)干，小便調(diào)。初診方改制附子（先煎2小時）75克，炮姜50克，生龍齒（先煎）45克。7服。

　　2011年3月3日三診：患者自述藥后失眠仍有反復，多夢易醒，疲倦氣短，納佳，怕冷，小便頻；大便日1次，質(zhì)常。舌淡紅苔白，邊有齒痕。脈左尺偏浮。初診方改制附子（先煎2小時）90克，炮姜60克，炙甘草10克，朱茯神20克，炒酸棗仁30克，生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各45克，生龍齒（先煎）60克，加肉桂（后下）15克。7服。

　　2011年3月10日四診：藥后睡眠改善明顯，入睡易，入夜身熱，二便調(diào)。7服。

　　2011年3月17日五診：諸癥明顯改善，睡眠恢復正常，上方續(xù)進，以資鞏固。患者停藥后，隨訪2個月，諸癥未見反復。

　　患者入睡困難兼有五心煩熱、煩渴等癥，似是陰虛內(nèi)熱擾神，然疲倦氣短，怕冷，面色淡白，雖渴而喜熱飲，參之舌脈，實為一派陽虛征象，當屬“真陽下虛，陰寒內(nèi)盛，格陽于上，陰陽不交”，若未辨明證屬陽虛，反滋陰降火，實不啻“雪上加霜”。陰陽不辨，治亦罔效。是故鄭欽安有云“醫(yī)學一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽”。治以溫潛之法，病情很快緩解。