青霉素類藥物是一類常用并具有重要臨床意義的抗菌藥物，目前對“青霉素皮試陽性”、“青霉素過敏”的一些誤區(qū)妨礙了對該類藥物的合理使用。有鑒于此，國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評價專家委員會組織感染病、變態(tài)反應(yīng)、兒科、重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、檢驗、護(hù)理等多學(xué)科專家，制定了《青霉素皮膚試驗專家共識》并于2017年10月發(fā)布[1]。無獨(dú)有偶，今年美國醫(yī)學(xué)會雜志近期也發(fā)表了文章論述“青霉素陽性”的評估[2]?，F(xiàn)編譯如下，供讀者參照閱讀。

　　青霉素過敏常常在患者幼年時期即已診斷，并從此記錄在患者病歷之中，在隨后的多年之內(nèi)都不會被再次確認(rèn)。醫(yī)生做出“青霉素過敏”的診斷往往基于患者在兒童階段可能出現(xiàn)過的經(jīng)歷。這一結(jié)果導(dǎo)致患者只能使用其他療效更差、毒性更強(qiáng)且價格昂貴的抗生素，且這些抗生素與青霉素相比，其抗菌譜過于廣泛。越來越多的證據(jù)提示，過度使用不必要的廣譜抗生素會增加抗生素耐藥的風(fēng)險，包括難辨梭狀芽孢桿菌感染。對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染或其他以青霉素類作為一線治療藥物的嚴(yán)重感染（如氨芐青霉素治療糞腸球菌感染、芐星青霉素治療梅毒）患者而言，不能使用抗葡萄球菌青霉素（如奈芙西林）會增加其治療失敗率，發(fā)生耐藥及死亡風(fēng)險也會相應(yīng)增加。

　　多數(shù)有青霉素過敏史的患者實際上對青霉素并不過敏

　　美國約有10%的患者病歷記錄中有青霉素過敏，然而在過敏專科門診進(jìn)行的檢查發(fā)現(xiàn)，在這些有青霉素過敏史記錄的患者中，只有不足10%的人實際存在對青霉素產(chǎn)生急性過敏反應(yīng)的風(fēng)險。真正的青霉素過敏非常罕見，僅有1%的人群對青霉素真正過敏。兒童因病毒感染使用不必要的抗生素時，病毒性皮疹可能被誤認(rèn)為青霉素過敏?；颊哌€可能出現(xiàn)因過敏性（IgE）抗體而引起的急性青霉素反應(yīng)，但一定時間以后這些抗體水平會很快下降并消失，很多患者十年后皮試即為陰性反應(yīng)。不再出現(xiàn)青霉素皮試反應(yīng)陽性的患者今后再次使用青霉素或其他β-內(nèi)酰胺抗生素時，出現(xiàn)再次過敏的風(fēng)險可忽略不計。

　　青霉素脫敏治療指在臨床密切監(jiān)測下逐漸增加青霉素劑量，這可能會延遲對患者的合理治療，僅應(yīng)用于高?；颊撸唇趯η嗝顾丶纯踢^敏反應(yīng)病史患者，或青霉素皮試陽性患者）。脫敏治療通常需要在具備搶救條件的環(huán)境下進(jìn)行，需要有專業(yè)的藥劑師，而且當(dāng)患者每次需要使用可能導(dǎo)致過敏的藥物時均需要進(jìn)行脫敏治療，因而無法最終確定患者是否真的對青霉素過敏。由于接受青霉素皮試或口服的患者90%都能夠耐受青霉素，因此僅應(yīng)對青霉素皮試陽性或病史提示IgE-介導(dǎo)的青霉素過敏、且需要立即開始治療無法進(jìn)行檢測的患者進(jìn)行青霉素脫敏治療。

　　“青霉素過敏”了，頭孢也不能用嗎？

　　當(dāng)青霉素過敏患者使用頭孢菌素時，不足5%的患者會出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)。其中使用2代及3代頭孢菌素的患者中，交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生率不足2%。藥理流行病學(xué)研究顯示，β-內(nèi)酰胺抗生素（尤其是氨基青霉素如羥氨芐青霉素和氨芐青霉素，及氨基頭孢菌素如頭孢氨芐、頭孢克洛、頭孢羥氨芐和頭孢丙唑）共有的R1基團(tuán)對于交叉過敏反應(yīng)非常重要。若明確患者對某個青霉素藥物過敏，不推薦對其使用含有相同R1側(cè)鏈的另一種β-內(nèi)酰胺類抗生素。必要時，可能仍需采用可疑過敏頭孢菌素進(jìn)行皮試。碳青霉烯類、單胺類β-內(nèi)酰胺類抗生素僅偶爾有交叉過敏反應(yīng)，因此多數(shù)患者無需進(jìn)行過敏評估。鑒于交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低，那些真正存在IgE介導(dǎo)的青霉素過敏的患者在需要的情況下也可以使用β-內(nèi)酰胺類抗生素來進(jìn)行抗感染治療（如頭孢唑林治療侵襲性MSSA感染，或頭孢吡肟治療粒缺發(fā)熱），而不是使用替代的限制級抗生素。

　　并非所有“青霉素過敏”患者均禁忌應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素

　　IgE依賴性急性過敏反應(yīng)，包括全身性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，是造成既往有過敏反應(yīng)患者無法再次使用β-內(nèi)酰胺抗生素的主要原因。在β-內(nèi)酰胺抗生素治療過程中，約2-12%的患者出現(xiàn)遲發(fā)性T細(xì)胞介導(dǎo)的輕中度皮疹。這些反應(yīng)通常在對癥處理后緩解且無后遺癥。對于多數(shù)患者，這種非復(fù)雜性皮疹病史不應(yīng)成為再次使用β-內(nèi)酰胺類抗生素（尤其是其他β-內(nèi)酰胺類抗生素）的禁忌癥。

　　遲發(fā)反應(yīng)皮試結(jié)果和（或）多次口服試驗都可以預(yù)測再次使用抗生素時是否會出現(xiàn)皮疹，但是這種方法在美國并未得到廣泛使用。β-內(nèi)酰胺抗生素特異性交叉過敏反應(yīng)所引起的重度與致命性遲發(fā)型藥物不良反應(yīng)（ADRs），如藥疹伴發(fā)熱、嚴(yán)重皮疹伴粘膜受累提示可能發(fā)生Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥，或器官受累（如肝炎，腎炎），其機(jī)制尚不清楚。發(fā)生上述反應(yīng)時，不建議再次使用β-內(nèi)酰胺抗生素。許多嚴(yán)重的T細(xì)胞介導(dǎo)的ADRs通過非共價鍵與HLA等位基因相互作用而產(chǎn)生，且是否發(fā)生ADRs與劑量成正相關(guān)。這技術(shù)可用于在某些情況下治療前的篩查（如篩查HLA-B*57:01預(yù)測阿巴卡韋過敏反應(yīng)）。

　　在青霉素類抗生素中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了氟氯西林（HLA-B*57:01）和阿莫西林-克拉維酸（HLA-DRB1*15:01）相關(guān)肝炎的HLA標(biāo)志物。然而，這些疾病相關(guān)的HLA高危等位基因的陽性預(yù)測值很低(<1%)，需要檢測大量患者(>10000)才能發(fā)現(xiàn)1例真性病例，從而造成HLA高位等位基因的篩查缺乏實際應(yīng)用價值。

　　正確認(rèn)識和管理“青霉素過敏”刻不容緩

　　將青霉素過敏表型分類和調(diào)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化程序納入電子病歷系統(tǒng)（EHR）有助于高質(zhì)量的藥物過敏信息的記錄。EHR中準(zhǔn)確的過敏反應(yīng)信息能夠提示患者今后可能沒有必要避免使用某種藥物，或者，與此相反，有助于確保對于嚴(yán)重ADR（如Stevens-Johnson綜合征／中毒性表皮壞死松解癥）高?；颊卟辉偈褂媚撤N藥物。

　　準(zhǔn)確的病史結(jié)合確證的青霉素皮試以及口服青霉素試驗結(jié)果能夠鑒別那些可以安全使用青霉素及其他β-內(nèi)酰胺抗生素的患者。值得注意的是，惡心、嘔吐、腹瀉并非抗生素過敏性的表現(xiàn)，遇到記錄有“青霉素過敏”的情況，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者當(dāng)時“過敏”的具體表現(xiàn)進(jìn)而判斷是否過敏。很多患者并不了解最初青霉素過敏的具體細(xì)節(jié)。由于歷時已久，這些患者對青霉素產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險很小。一項針對有早期或不確切青霉素過敏史的患者的研究顯示，這些患者中青霉素皮試陽性的比例與沒有青霉素過敏史的患者相似，同為1.7%。因此在理想狀況下，所有因既往青霉素過敏史而不考慮使用β-內(nèi)酰胺類抗生素的患者均應(yīng)接受檢測。盡管青霉素皮試與口服試驗相結(jié)合是安全的，并有效消除了大多數(shù)患者產(chǎn)生對青霉素發(fā)生即刻過敏反應(yīng)的風(fēng)險，但由于缺乏現(xiàn)成的專業(yè)檢測服務(wù)，上述策略依舊難以實施。因此不推薦病情不嚴(yán)重的社區(qū)獲得性感染及病毒感染患者使用抗生素。對于可能需要頻繁使用抗生素的高?；颊呒皾撛诤喜Y的患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先提供青霉素過敏測試專業(yè)服務(wù)。

　　報告青霉素過敏史的患者數(shù)目眾多，因此將青霉素過敏管理納入抗生素管理計劃非常重要。臨床醫(yī)生所接診的患者經(jīng)常報告久遠(yuǎn)的青霉素過敏史，但這些過敏史從未經(jīng)過驗證，卻長期影響了患者抗生素的選擇。在醫(yī)院環(huán)境中，有青霉素過敏史的患者住院時間延長，再次住院及感染多藥耐藥菌的風(fēng)險均高于無青霉素過敏史的患者。

　　2017年1月，美國的聯(lián)合委員會要求所有醫(yī)院建立抗生素管理計劃，旨在降低抗生素耐藥的產(chǎn)生。美國感染病學(xué)會（IDSA）抗生素管理計劃指南指出，青霉素過敏評估和檢測可以幫助指導(dǎo)使用適當(dāng)?shù)囊痪€抗生素治療。住院患者及門診患者青霉素測試計劃也已經(jīng)開始實施，以改進(jìn)抗生素處方及抗生素選擇的正確性。通過青霉素過敏測試手段對ADR病史進(jìn)行全面系統(tǒng)評價，可以進(jìn)一步促進(jìn)今后對抗生素的適當(dāng)使用。另外，應(yīng)當(dāng)采取及時有效的措施確保更新的青霉素過敏信息出現(xiàn)在所有EHR記錄及藥房記錄中。

　　仔細(xì)評估患者的抗生素過敏史并結(jié)合青霉素過敏測試計劃，將使得目前認(rèn)為存在青霉素過敏的2500~3000萬美國人中，僅有極少數(shù)人在需要使用青霉素或其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的情況下仍需避免這些藥物的應(yīng)用。