胸痛是一個有挑戰(zhàn)的癥狀。醫(yī)學(xué)教科書經(jīng)常強(qiáng)調(diào)胸痛具有高風(fēng)險，但非致命性病因其實(shí)更常見。醫(yī)生應(yīng)該把握一個平衡點(diǎn)。既要從更多更常見的不知名病因里找出致命性疾病，也要避免醫(yī)療資料過多使用。然而，這要做到完美是困難的。

　　來自歐美的研究證實(shí)：

　　1，約60%的胸痛是非器質(zhì)性的。即沒有任何臟器損傷而是精神心理因素所致。

　　2，心絞痛、心肌梗死等冠心病不到15%，雖然大部分的檢驗(yàn)是為了排查冠心病及并發(fā)癥。

　　3，胃食管反流等食管性疾病比冠心病等要稍高。這點(diǎn)跟我們平常習(xí)慣思維并不一致。

　　4，第二高的居然是骨骼肌肉疼痛！占比約36%。

　　胸痛癥狀很常見，但真正高危的不多。

　　請注意，雖然中國人冠心病的發(fā)病率在上升，但冠心病發(fā)生率還是相對西方人要偏低。雖然來自中國三級醫(yī)療中心急診科、胸痛中心的研究發(fā)現(xiàn)心源性的比例接近一半。但請注意，這是急診科、胸痛中心等病源偏重的地方。中國初級門診的胸痛病因構(gòu)成分析資料尚缺失。即便如此，我們?nèi)钥梢园l(fā)現(xiàn)，大部分因胸痛求診的病因不是心臟、大血管病變。

　　盡管大部分的胸痛并非高危狀況。但高危病因仍是最需要關(guān)注和識別的。如下情況之一者則提示高危狀況：

　　1，疼痛劇烈的。

　　2，呼吸困難明顯的。

　　3，血壓、心率、呼吸頻率改變者。

　　4，既往有高危疾病史、或者高危疾病家族史

　　盡管上述情況也可以見于輕癥、甚至癔癥患者身上。但這些征象幾乎囊括了所有高危胸痛病人。然而，即便排除了高危胸痛，低危胸痛里也同樣有穩(wěn)定性心絞痛、不危險的肺動脈栓塞等等。這些病因在當(dāng)下或許不危險，但如未能識別而針對正確處理，那病人的長期預(yù)后就會變差。我們應(yīng)當(dāng)知道：針對穩(wěn)定性心絞痛等的規(guī)范處理可能降低未來高危胸痛風(fēng)險。因此醫(yī)生應(yīng)該熟悉了解冠心病相關(guān)的癥狀特征。值得注意的是，很多人用硝酸甘油是否能緩解胸痛來判斷疾病性質(zhì)。硝酸甘油有效則是心源性，而硝酸甘油無效則不是。但研究表面，硝酸甘油能否緩解完全不能幫助醫(yī)生判斷。

　　一，心絞痛：

　　①，通常癥狀位于：胸部、頸部、下頜和沿手臂(通常是左臂，但一些患者可出現(xiàn)右臂不適)向下區(qū)域的彌漫性不適（心臟手術(shù)者神經(jīng)受損傷而改變，癥狀可能因此改變）；

　?、?，癥狀描述為：壓榨感、胸悶、壓迫感、緊縮感、窒息感、燒灼感、燒心、胸部脹滿、束帶感、胸部正中堵塞感、咽喉部腫塊感、疼痛、胸部重壓感(就像大象坐在胸上)、類似胸罩過緊的感覺，以及牙疼(當(dāng)疼痛放射至下頜)；

　　③，癥狀時間特征：一般持續(xù)2-5分鐘。心絞痛并不是只持續(xù)幾秒或不到1分鐘的瞬間不適，但一般也不會持續(xù)20-30分鐘，除非患者發(fā)生急性冠脈綜合征，特別是心肌梗死。

　?、?，癥狀演變過程：通常為逐漸發(fā)作并逐漸消失。心絞痛一旦出現(xiàn)則是固定的，不隨體位或呼吸而改變。

　　二，典型心肌梗死：

　　癥狀特征類似心絞痛。但往往癥狀更嚴(yán)重、癥狀持續(xù)時間更久、往往「休息+口服藥物」不能緩解癥狀；由于心臟收縮力受損，還會因?yàn)榉斡傺霈F(xiàn)呼吸困難、胸悶、出汗多、惡心嘔吐等癥狀。

　　三，不典型心肌梗死：

　　糖尿病、高齡、女性的冠心病很容易出現(xiàn)無癥狀心肌梗死、或不典型癥狀的心肌梗死。這個占比或許比通常估計的高很多，現(xiàn)在研究認(rèn)為超10%的心肌梗死可能沒發(fā)生過任何癥狀、或者直接猝死。

　　冠心病的心肌梗死；高危胸痛

　　再排查了一些高危胸痛后，我們一起來說說常困擾大家的不典型「胸痛/胸悶」：

　　一，胃食管疾病

　　就如前面所述，其實(shí)初級門診的胸痛多數(shù)并不是冠心病、主動脈病變等。相反，胃食管疾病導(dǎo)致的胸痛更多見。大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，與普通人相比，一些非心源性胸痛患者的食管痛閾較低。采用食道內(nèi)球囊擴(kuò)張的研究顯示，許多不明原因胸痛患者體驗(yàn)到疼痛時的球囊擴(kuò)張體積小于相應(yīng)對照受試者。

　　通過臨床癥狀來區(qū)分心源性疼痛和食管源性疼痛是困難的。如下線索提示胸痛的可能病因傾向與食管性而不是心臟：

　　疼痛持續(xù)1個小時以上

　　通常發(fā)生于餐后的疼痛

　　疼痛無放射

　　伴有食管癥狀(燒心、反流和吞咽困難)

　　攝入抑酸劑可緩解疼痛

　　研究證明，部分食管源性的胸痛也可以用硝酸甘油緩解。因此，硝酸甘油的反應(yīng)性不能幫助你否定食管源性胸痛。相反，質(zhì)子泵抑制劑能緩解癥狀則相對提示食管源性胸痛，如不緩解也不能否定可能。對于不明原因胸痛患者而言，進(jìn)一步檢查非常必要。此時可能需要尋求相關(guān)專家?guī)椭?/p>

　　食管源性胸痛比冠心病胸痛更常見！

　　二，胸悶型哮喘

　　浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科沈華浩教授在2004年起關(guān)注到一類特殊類型的哮喘。這類哮喘病人的癥狀特征是：胸悶。無咳嗽、無典型哮喘的哮鳴音等等。因?yàn)樾貝灦苋菀渍`診為「冠心病、心絞痛、心肌梗死」。但心臟檢查總是查不出問題，病人胸悶未緩解，很多醫(yī)生就認(rèn)定病人存在精神心理疾患等。這給很多病人帶來很大痛苦。沈華浩教授敏銳注意到這一臨床現(xiàn)象，跟蹤研究10年以上。根據(jù)癥狀特征、臨床肺功能檢查等，最終在國際上首次提出并明確了「胸悶型哮喘」。予以規(guī)范的哮喘治療，很多患者的癥狀明顯緩解，從而能回歸正常生活。這是我國學(xué)者對哮喘研究的一大貢獻(xiàn)。

　　筆者本人也注意到很多胸悶癥狀的患者其實(shí)并非心血管疾病，而是肺部問題。尤其是有吸煙習(xí)慣、幼年濕疹、過敏性鼻炎等病史者。還有少數(shù)為食管反流誘發(fā)的「胸悶型哮喘」。

　　沈華浩教授發(fā)現(xiàn)并命名了胸悶變異性哮喘！

　　三，主動脈壁血腫

　　主動脈壁間血腫(aorticintramuralhematoma,IMH)是主動脈夾層的一種變異形式。IMH的特征是缺乏可發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜撕裂(可能存在微小撕裂)，因而真腔和假腔之間沒有連續(xù)性血流交通。IMH主要的基礎(chǔ)是長期的高血壓。臨床特征跟典型主動脈夾層類似。表現(xiàn)為：突然發(fā)生的胸痛，銳痛比撕裂樣疼痛更常見。不過IMH的癥狀普遍比典型主動脈夾層偏輕。這或許是導(dǎo)致誤診、漏診的常見原因。

　　主動脈壁血腫也可引起胸痛

　　四，肺炎、胸膜炎、心包病變

　　部分肺炎病人的首發(fā)癥狀是胸悶、胸痛，而非發(fā)熱。這點(diǎn)在老年人身上更常見到。仔細(xì)肺部聽診、疾病后續(xù)演變都可以提示肺炎。

　　胸膜炎病人的胸痛是刺痛樣，隨呼吸而加重變化。屏住呼吸胸痛等不適會好轉(zhuǎn)。因此癥狀上不難鑒別。但胸水顯著增多時的胸悶感會很突出，缺乏隨呼吸變化而變化的特征。

　　各種病因引發(fā)的「心包炎」也可以引起胸痛。往往在胸骨后發(fā)生，前傾體位癥狀可緩解。也有報道「心包缺如」導(dǎo)致的胸痛?！感陌比纭挂话銦o癥狀，但部分人會因?yàn)樾募」Ｋ篮笮募≈貥?gòu)而擴(kuò)大，導(dǎo)致心臟肌肉受其他臟器擠壓等引發(fā)沉悶性胸痛等。