2017年9月21日，美國(guó)生物技術(shù)公司Alnylam宣布其RNAi藥物Patisiran在一個(gè)家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病變(FAP)三期臨床達(dá)到一級(jí)、二級(jí)終點(diǎn)，這是RNAi藥物首次在三期臨床達(dá)到主要臨床終點(diǎn)。這個(gè)名為Apollo的試驗(yàn)招募225名患者，使用18個(gè)月一級(jí)終點(diǎn)mNIS+7和二級(jí)終點(diǎn)NorfolkQoL都顯著下降，顯示該藥物不僅減緩疾病惡化，還可能逆轉(zhuǎn)疾病。用藥組和安慰劑組退出率分別為7.4和37.7%，也說(shuō)明用藥組療效顯著。兩組死亡率分別為4.7%和7.8%，但似乎未達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著。最重要的是Patisiran似乎沒(méi)有遇到困擾RNA藥物的安全性問(wèn)題，具體數(shù)據(jù)要在11月的會(huì)議公布。受此消息影響ALNY股票當(dāng)天上揚(yáng)52%，而競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手Ionis下滑9%。

　　RNAi及相關(guān)藥物簡(jiǎn)介

　　MechanismofRNAinterferenceandmiRNAinmammaliancells

　　RNA干擾(RNAinterference，RNAi)是指在進(jìn)化過(guò)程中高度保守的、由雙鏈RNA(double-strandedRNA，dsRNA)誘發(fā)的、同源mRNA高效特異性降解的現(xiàn)象。RNAi是在研究秀麗新小桿線蟲(chóng)(C.elegans)反義RNA(antisenseRNA)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的，由dsRNA介導(dǎo)的同源RNA降解過(guò)程。此后dsRNA介導(dǎo)的RNAi現(xiàn)象陸續(xù)發(fā)現(xiàn)于真菌、果蠅、擬南芥、錐蟲(chóng)、水螅、渦蟲(chóng)、斑馬魚(yú)等多種真核生物中，并逐漸證實(shí)植物中的轉(zhuǎn)錄后基因沉默(posttranscriptionalgenesilencing，PTGS)、共抑制(cosuppression)及RNA介導(dǎo)的病毒抗性、真菌的抑制(quelling)現(xiàn)象均屬于RNAi在不同物種的表現(xiàn)形式。由于使用RNAi技術(shù)可以特異性剔除或關(guān)閉特定基因的表達(dá)，所以該技術(shù)已被廣泛用于探索基因功能和傳染性疾病及惡性腫瘤的治療領(lǐng)域。

　　2004年9月，《自然》首次刊登了美國(guó)科學(xué)家AndrewZ.Fire與CraigC.Mello等人撰寫(xiě)的關(guān)于RNA干擾的成果文章。時(shí)隔不久，RNAi技術(shù)取得了非凡的成就。人們逐漸意識(shí)到，RNAi將會(huì)對(duì)生物學(xué)的發(fā)展帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。毫無(wú)疑問(wèn)，打開(kāi)了RNAi這一潘多拉盒子的AndrewFire與CraigMello獲得了2006年的生理學(xué)或醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。諾貝爾委員會(huì)成員GoranHansson在該年的頒獎(jiǎng)詞中說(shuō)道：“RNAi為我們了解生命提供了新視角，并為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了新工具。”

　　ChemicalmodificationsofsiRNAs

　　對(duì)于基于核苷酸的藥物而言，其在體內(nèi)發(fā)揮作用的最大障礙在于核酸酶的降解作用及內(nèi)吞過(guò)程中藥物分子從內(nèi)吞體的逃逸。通過(guò)化學(xué)修飾，如增加2’甲氧基及LNAs等技術(shù)，可以提高藥物分子的穩(wěn)定性，延長(zhǎng)其半衰期。除了通過(guò)化學(xué)修飾增加穩(wěn)定性外，膠囊技術(shù)的拓展，也可以提高藥物分子的輸送效率。常用的輸送系統(tǒng)包括脂質(zhì)納米粒，如中性脂肪乳劑或靶向部分連接的樹(shù)狀大分子復(fù)合物。對(duì)于藥物輸送系統(tǒng)，最大的挑戰(zhàn)性在于潛在的免疫刺激作用及對(duì)病變區(qū)域靶向特異性的缺失。

　　ComparisonofRNAidrugwithtwomajorclassesoftraditionalpharmaceuticaldrugs—smallmolecules，andproteinsandantibodies

　　相比于傳統(tǒng)的小分子藥物及蛋白類藥物，RNAi類藥物具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如上圖所示。RNAi類藥物可以做用于所有的靶點(diǎn)，包括一些目前認(rèn)為不具有成藥性的靶點(diǎn)，且先導(dǎo)分子能夠被快速的確認(rèn)和進(jìn)行優(yōu)化。對(duì)于小分子藥物而言，最大的挑戰(zhàn)在于如何找到具有高度選擇性及治療活性的化合物；這是一個(gè)耗時(shí)耗力的過(guò)程，并且對(duì)于很多靶點(diǎn)而言，成功遙不可期。而在RNAi藥物開(kāi)發(fā)領(lǐng)域，確定具有高度選擇性和抑制活性的序列變得非常迅速高效，這一點(diǎn)已在很多藥物靶點(diǎn)上得到了驗(yàn)證。而對(duì)于蛋白及抗體類藥物而言，主要的技術(shù)挑戰(zhàn)在于生產(chǎn)過(guò)程。對(duì)于蛋白類藥物，細(xì)胞級(jí)別的生產(chǎn)往往得率較低，且蛋白本身往往會(huì)出現(xiàn)聚集變性等過(guò)程。與之相反，目前siRNAs可以通過(guò)化學(xué)合成方式獲得，過(guò)程簡(jiǎn)單。另外，受限于作用原理，RNAi類藥物只能是某些特定靶點(diǎn)的抑制劑，而小分子藥物、蛋白類藥物及抗體類藥物既可以發(fā)揮抑制劑作用，又可以作為激活劑形式出現(xiàn)?？偠灾琑NAi類藥物是一類新穎的藥物開(kāi)發(fā)策略，有望成為現(xiàn)有藥物體系的一類很好的補(bǔ)充。

　　本文即對(duì)目前進(jìn)入臨床2-3期研究的代表性RNAi藥物做一簡(jiǎn)要綜述，同時(shí)還包含了用于HCV治療的miRNA類藥物Miravirsen。上述以RNAi為主的寡核苷酸類藥物的研發(fā)，有望為藥物治療市場(chǎng)開(kāi)辟一片新天地。

　　部分RNAi類藥物研發(fā)進(jìn)展

　　Patisiran(ALN-TTR02)

　　2017年9月21日，ALNY(AlnylamPharmaceuticals，Inc)制藥公司和賽諾菲共同宣布，治療遺傳性hATTR淀粉樣變性RNAi(RNA干擾)藥物Patisiran到達(dá)主要有效終點(diǎn)以及所有次要終點(diǎn)，圓滿完成名為APOLLO的臨床III期試驗(yàn)。

　　家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病變(FAP)是一種罕見(jiàn)的遺傳缺陷，可導(dǎo)致破壞神經(jīng)的致命蛋白累積。這個(gè)病不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且也致死性很高，診斷后生存期低于15年。其中最常見(jiàn)的致病蛋白為甲狀腺素運(yùn)載蛋白(Transthyretin，TTR)。TTR有可能在神經(jīng)、消化道、心臟和眼睛等地方累積。該疾病目前治療方法非常有限，由于TTR大部分是經(jīng)由肝臟而生成，因此在疾病早期可采用肝移植手術(shù)。這種疾病很難用傳統(tǒng)藥物控制，而RNA藥物如Patisiran和Ionis的反義核酸(ASO)藥物NEURO-TTR可以選擇性降解TTR的mRNA避免毒性蛋白的合成。

　　Timelineofaccesstoanti-amyloidtherapiesforpatientswithhereditarytransthyretinamyloidosiswithpolyneuropathy

　　APOLLO臨床III期試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的全球研究，旨在評(píng)估Patisiran對(duì)遺傳性hATTR淀粉樣變性患者治療的有效性和安全性。這項(xiàng)試驗(yàn)中，接受Patisiran治療患者在治療的第18個(gè)月時(shí)達(dá)到mNIS+7(modifiedneuropathyimpairmentscore，改良神經(jīng)病變?cè)u(píng)分)。mNIS+7是一種通過(guò)評(píng)估感覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)傳導(dǎo)、反射和自主功能評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷程度的的綜合測(cè)量方法。這項(xiàng)研究的次要終點(diǎn)包括NorfolkQOL-DN生活質(zhì)量評(píng)分、NIS-W運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)分、R-ODS殘疾評(píng)分、10米步行測(cè)試、mBMI營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分以及COMPASS-31自主狀況評(píng)價(jià)。這項(xiàng)研究的探索性終點(diǎn)包括心功能改善程度、皮膚火箭檢測(cè)淀粉樣沉積以及神經(jīng)纖維密度測(cè)量。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，除了達(dá)到mNIS+7的主要終點(diǎn)外，接受治療的患者也達(dá)到了預(yù)期的次要終點(diǎn)和探索性終點(diǎn)。

　　AlnylamPharmaceuticals-Clinicaldevelopmentpipeline

　　基于這些積極的結(jié)果，Alnylam預(yù)計(jì)將于2017年底提交首個(gè)新藥申請(qǐng)，并在不久后推出營(yíng)銷授權(quán)申請(qǐng)。從2018年上半年開(kāi)始，SanofiGenzyme目前正準(zhǔn)備向日本、巴西和其他國(guó)家提交Patisiran的監(jiān)管文件。在獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn)后，Alnylam將在美國(guó)，加拿大和西歐商業(yè)化Patisiran，而SanofiGenzyme將在世界其他地區(qū)商業(yè)化該藥物。

　　PipelineofQuarkPharmaceuticals，Inc

　　Quark制藥公司是一家致力于晚期臨床階段研究的制藥公司，在發(fā)現(xiàn)和開(kāi)發(fā)新型的基于RNAi療法的藥物研發(fā)中處于領(lǐng)先地位。公司有兩類藥物，QPI-1002和QPI-1007被授予孤兒藥地位，目前正在開(kāi)展全球三期臨床研究，其適應(yīng)癥分別為移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)和非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)損害(NAION)；PF-655處于臨床二期研究階段。

　　PF-04523655(PF-655)

　　是一類合成的化學(xué)修飾后的siRNA，能夠抑制Quark公司獨(dú)有的靶點(diǎn)基因RTP801，后者為應(yīng)激誘導(dǎo)的結(jié)構(gòu)蛋白，可以抑制mTOR信號(hào)通路中TSC1/TSC2復(fù)合體上游的各項(xiàng)功能。靶點(diǎn)基因RTP801由Quark公司通過(guò)其BiFARTM靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)平臺(tái)所發(fā)現(xiàn)。在缺血、缺氧或氧化應(yīng)激壓力下，RTP801的表達(dá)量會(huì)迅速上調(diào)。在激光誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜新生血管(CNV)的臨床前動(dòng)物模型玻璃體腔中注射PF-655會(huì)導(dǎo)致RTP801表達(dá)量因RNAi過(guò)程而發(fā)生的下調(diào)，并且沒(méi)有TLR信號(hào)的激活、抗血管生成和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的誘導(dǎo)表達(dá)，以及隨后的脈絡(luò)膜新生血管體積減少、血管滲漏和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為脈絡(luò)現(xiàn)象的緩解。

　　PF-655的作用機(jī)制被認(rèn)為與各類型的VEGF抑制劑類藥物不同。對(duì)于動(dòng)物模型中的脈絡(luò)膜新生血管，當(dāng)PF-655與VEGFR抑制劑聯(lián)用時(shí)，能夠提高效果并降低糖尿病小鼠視網(wǎng)膜中的血管滲漏。在RTP801基因敲除小鼠受氧誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜病變模型中也觀察到了在視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜新生血管形成減少，外核層細(xì)胞凋亡的衰減(早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變)。病理過(guò)程的緩解同樣出現(xiàn)在各種非眼部疾病模型的RTP801基因敲除小鼠中，包括香煙煙霧誘導(dǎo)的肺損傷和肺氣腫，表明RTP801在急性和慢性應(yīng)激性病理過(guò)程中具有更廣泛的生理功能。

　　PF-655已進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究，包括針對(duì)糖尿病黃斑水腫(DME)的兩項(xiàng)二期臨床研究，以及用于治療年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)的臨床一期/二期研究。在代號(hào)為MONET用于治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的二期臨床研究中，相比于前三個(gè)月，PF-655可顯著改善平均視力水平；而該藥物同Ranibizumab的聯(lián)用效果比單獨(dú)用藥更佳。在代號(hào)為DEGAS用于治療糖尿病黃斑水腫的二期臨床研究中，相比于激光光凝治療的對(duì)照組，PF-655對(duì)于患者視力的改善具有藥物劑量依賴性?；诖隧?xiàng)研究的結(jié)果，特別是視力改善與藥物劑量間的相關(guān)性，一項(xiàng)Ⅱb期研究正在開(kāi)展用以評(píng)估PF-655單獨(dú)用藥及與Ranibizumab聯(lián)合用藥對(duì)DME患者的治療效果。

　　QPI-1002(I5NP)

　　一類靶向于p53基因的siRNA類藥物，也是第一個(gè)用于人體全身給藥的siRNA藥物。QPI-1002是一類合成的雙鏈RNA寡核苷酸，對(duì)核酸酶具有抗性，設(shè)計(jì)用來(lái)通過(guò)RNA干擾的方式暫時(shí)抑制p53基因的表達(dá)。該藥物的設(shè)計(jì)理念最早由Quark提出，其原理基于治療性目的對(duì)p53基因的表達(dá)進(jìn)行暫時(shí)及可逆性的抑制。p53是由DNA損傷、缺氧、氧化應(yīng)激等條件激活的應(yīng)激反應(yīng)基因，誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯、細(xì)胞衰老或凋亡。在急性損傷時(shí)，p53的暫時(shí)性抑制可減輕程序性細(xì)胞死亡，這可能有助于修復(fù)細(xì)胞損傷，從而保護(hù)組織和器官的完整性和功能。采用siRNA方式靶向p53基因的系統(tǒng)治療方案，能顯著改善多種臨床前模型中的急性腎損傷，包括腎血管蒂鉗、部分主動(dòng)脈鉗、順鉑誘導(dǎo)的急性腎損傷模型和腎移植的冷、冷缺血模型。

　　QPI-1002目前開(kāi)展的臨床研究包括用于預(yù)防死亡捐獻(xiàn)者腎移植患者出現(xiàn)的移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，以及心臟手術(shù)后急性腎損傷的兩項(xiàng)臨床Ⅰ期研究。該藥物目前已經(jīng)獲得美國(guó)FDA及歐洲EMA的孤兒藥認(rèn)定，并且DGF適應(yīng)癥獲得了美國(guó)FDA的快速通道指定。針對(duì)預(yù)防和改善移植腎功能延遲恢復(fù)適應(yīng)癥，Quark目前正招募患者開(kāi)展Ⅲ期臨床研究(NCT02600296，QRK306)，預(yù)計(jì)將會(huì)招募634位患者。與此同時(shí)，Quark啟動(dòng)了一項(xiàng)II期研究用以預(yù)防心血管外科手術(shù)患者出現(xiàn)的急性腎損傷。

　　QPI-1007andmRNAtargetsequences

　　QPI-1007

　　化學(xué)合成修飾的雙鏈小干擾RNA，靶向于caspase2基因用以暫時(shí)性抑制caspase2基因的表達(dá)。該化學(xué)修飾的化合物由Quark公司開(kāi)發(fā)，并受專利保護(hù)。獨(dú)特的藥物設(shè)計(jì)，使其具有高度特異性的RNAi活力，同時(shí)減弱了脫靶效應(yīng)及免疫刺激反應(yīng)。QPI-1007作為一種神經(jīng)保護(hù)劑，用來(lái)治療非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及其他諸如青光眼等視神經(jīng)疾病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡(RGCs)。QPI-1007在非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變治療中的應(yīng)用被美國(guó)FDA授予孤兒藥地位。

　　細(xì)胞凋亡是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGCs)死亡的主要原因，可導(dǎo)致非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及青光眼在內(nèi)的視神經(jīng)病變。Caspase2是促凋亡家族肽酶成員之一，地位獨(dú)特，能夠介導(dǎo)受體誘導(dǎo)型及線粒體型細(xì)胞凋亡。QPI-1007在動(dòng)物模型中的研究表明：①Caspase2在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中的激活；②玻璃體腔給藥后視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中siRNA的攝取；③吸收后的藥物以RNAi的方式發(fā)揮作用；④QPI-1007在四種視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損失動(dòng)物模型中的治療效果。

　　QPI-1007已在低視力的視神經(jīng)萎縮患者及急性NAION患者中開(kāi)展了臨床Ⅰ/Ⅱa期研究(NCT01064505)，給藥方式為單次玻璃體腔內(nèi)注射。該研究在美國(guó)及以色列同時(shí)開(kāi)展，目前已經(jīng)結(jié)束。該藥物同時(shí)也開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)(NCT01965106)，用以評(píng)估對(duì)原發(fā)性急性閉角型青光眼的療效。值得關(guān)注的是，2015年12月蘇州瑞博生物技術(shù)有限公司與其戰(zhàn)略合作伙伴美國(guó)Quark制藥公司開(kāi)發(fā)的小核酸藥物QPI-1007在中國(guó)的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)正式獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)批準(zhǔn)開(kāi)展II/III期關(guān)鍵性臨床試驗(yàn)，令人期待。這也是中國(guó)第一個(gè)獲批臨床研究小核酸藥物。