2017年9月21日，美國生物技術(shù)公司Alnylam宣布其RNAi藥物Patisiran在一個家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病變(FAP)三期臨床達到一級、二級終點，這是RNAi藥物首次在三期臨床達到主要臨床終點。這個名為Apollo的試驗招募225名患者，使用18個月一級終點mNIS+7和二級終點NorfolkQoL都顯著下降，顯示該藥物不僅減緩疾病惡化，還可能逆轉(zhuǎn)疾病。用藥組和安慰劑組退出率分別為7.4和37.7%，也說明用藥組療效顯著。兩組死亡率分別為4.7%和7.8%，但似乎未達到統(tǒng)計顯著。最重要的是Patisiran似乎沒有遇到困擾RNA藥物的安全性問題，具體數(shù)據(jù)要在11月的會議公布。受此消息影響ALNY股票當天上揚52%，而競爭對手Ionis下滑9%。

　　RNAi及相關(guān)藥物簡介

　　MechanismofRNAinterferenceandmiRNAinmammaliancells

　　RNA干擾(RNAinterference，RNAi)是指在進化過程中高度保守的、由雙鏈RNA(double-strandedRNA，dsRNA)誘發(fā)的、同源mRNA高效特異性降解的現(xiàn)象。RNAi是在研究秀麗新小桿線蟲(C.elegans)反義RNA(antisenseRNA)的過程中發(fā)現(xiàn)的，由dsRNA介導(dǎo)的同源RNA降解過程。此后dsRNA介導(dǎo)的RNAi現(xiàn)象陸續(xù)發(fā)現(xiàn)于真菌、果蠅、擬南芥、錐蟲、水螅、渦蟲、斑馬魚等多種真核生物中，并逐漸證實植物中的轉(zhuǎn)錄后基因沉默(posttranscriptionalgenesilencing，PTGS)、共抑制(cosuppression)及RNA介導(dǎo)的病毒抗性、真菌的抑制(quelling)現(xiàn)象均屬于RNAi在不同物種的表現(xiàn)形式。由于使用RNAi技術(shù)可以特異性剔除或關(guān)閉特定基因的表達，所以該技術(shù)已被廣泛用于探索基因功能和傳染性疾病及惡性腫瘤的治療領(lǐng)域。

　　2004年9月，《自然》首次刊登了美國科學(xué)家AndrewZ.Fire與CraigC.Mello等人撰寫的關(guān)于RNA干擾的成果文章。時隔不久，RNAi技術(shù)取得了非凡的成就。人們逐漸意識到，RNAi將會對生物學(xué)的發(fā)展帶來深遠的影響。毫無疑問，打開了RNAi這一潘多拉盒子的AndrewFire與CraigMello獲得了2006年的生理學(xué)或醫(yī)學(xué)諾貝爾獎。諾貝爾委員會成員GoranHansson在該年的頒獎詞中說道：“RNAi為我們了解生命提供了新視角，并為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了新工具。”

　　ChemicalmodificationsofsiRNAs

　　對于基于核苷酸的藥物而言，其在體內(nèi)發(fā)揮作用的最大障礙在于核酸酶的降解作用及內(nèi)吞過程中藥物分子從內(nèi)吞體的逃逸。通過化學(xué)修飾，如增加2’甲氧基及LNAs等技術(shù)，可以提高藥物分子的穩(wěn)定性，延長其半衰期。除了通過化學(xué)修飾增加穩(wěn)定性外，膠囊技術(shù)的拓展，也可以提高藥物分子的輸送效率。常用的輸送系統(tǒng)包括脂質(zhì)納米粒，如中性脂肪乳劑或靶向部分連接的樹狀大分子復(fù)合物。對于藥物輸送系統(tǒng)，最大的挑戰(zhàn)性在于潛在的免疫刺激作用及對病變區(qū)域靶向特異性的缺失。

　　ComparisonofRNAidrugwithtwomajorclassesoftraditionalpharmaceuticaldrugs—smallmolecules，andproteinsandantibodies

　　相比于傳統(tǒng)的小分子藥物及蛋白類藥物，RNAi類藥物具有自身獨特的優(yōu)勢，如上圖所示。RNAi類藥物可以做用于所有的靶點，包括一些目前認為不具有成藥性的靶點，且先導(dǎo)分子能夠被快速的確認和進行優(yōu)化。對于小分子藥物而言，最大的挑戰(zhàn)在于如何找到具有高度選擇性及治療活性的化合物；這是一個耗時耗力的過程，并且對于很多靶點而言，成功遙不可期。而在RNAi藥物開發(fā)領(lǐng)域，確定具有高度選擇性和抑制活性的序列變得非常迅速高效，這一點已在很多藥物靶點上得到了驗證。而對于蛋白及抗體類藥物而言，主要的技術(shù)挑戰(zhàn)在于生產(chǎn)過程。對于蛋白類藥物，細胞級別的生產(chǎn)往往得率較低，且蛋白本身往往會出現(xiàn)聚集變性等過程。與之相反，目前siRNAs可以通過化學(xué)合成方式獲得，過程簡單。另外，受限于作用原理，RNAi類藥物只能是某些特定靶點的抑制劑，而小分子藥物、蛋白類藥物及抗體類藥物既可以發(fā)揮抑制劑作用，又可以作為激活劑形式出現(xiàn)?？偠灾?，RNAi類藥物是一類新穎的藥物開發(fā)策略，有望成為現(xiàn)有藥物體系的一類很好的補充。

　　本文即對目前進入臨床2-3期研究的代表性RNAi藥物做一簡要綜述，同時還包含了用于HCV治療的miRNA類藥物Miravirsen。上述以RNAi為主的寡核苷酸類藥物的研發(fā)，有望為藥物治療市場開辟一片新天地。

　　部分RNAi類藥物研發(fā)進展

　　Patisiran(ALN-TTR02)

　　2017年9月21日，ALNY(AlnylamPharmaceuticals，Inc)制藥公司和賽諾菲共同宣布，治療遺傳性hATTR淀粉樣變性RNAi(RNA干擾)藥物Patisiran到達主要有效終點以及所有次要終點，圓滿完成名為APOLLO的臨床III期試驗。

　　家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)病變(FAP)是一種罕見的遺傳缺陷，可導(dǎo)致破壞神經(jīng)的致命蛋白累積。這個病不僅嚴重影響生活質(zhì)量，而且也致死性很高，診斷后生存期低于15年。其中最常見的致病蛋白為甲狀腺素運載蛋白(Transthyretin，TTR)。TTR有可能在神經(jīng)、消化道、心臟和眼睛等地方累積。該疾病目前治療方法非常有限，由于TTR大部分是經(jīng)由肝臟而生成，因此在疾病早期可采用肝移植手術(shù)。這種疾病很難用傳統(tǒng)藥物控制，而RNA藥物如Patisiran和Ionis的反義核酸(ASO)藥物NEURO-TTR可以選擇性降解TTR的mRNA避免毒性蛋白的合成。

　　Timelineofaccesstoanti-amyloidtherapiesforpatientswithhereditarytransthyretinamyloidosiswithpolyneuropathy

　　APOLLO臨床III期試驗是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的全球研究，旨在評估Patisiran對遺傳性hATTR淀粉樣變性患者治療的有效性和安全性。這項試驗中，接受Patisiran治療患者在治療的第18個月時達到mNIS+7(modifiedneuropathyimpairmentscore，改良神經(jīng)病變評分)。mNIS+7是一種通過評估感覺運動能力、神經(jīng)傳導(dǎo)、反射和自主功能評價神經(jīng)損傷程度的的綜合測量方法。這項研究的次要終點包括NorfolkQOL-DN生活質(zhì)量評分、NIS-W運動強度評分、R-ODS殘疾評分、10米步行測試、mBMI營養(yǎng)狀況評分以及COMPASS-31自主狀況評價。這項研究的探索性終點包括心功能改善程度、皮膚火箭檢測淀粉樣沉積以及神經(jīng)纖維密度測量。在這項試驗中，除了達到mNIS+7的主要終點外，接受治療的患者也達到了預(yù)期的次要終點和探索性終點。

　　AlnylamPharmaceuticals-Clinicaldevelopmentpipeline

　　基于這些積極的結(jié)果，Alnylam預(yù)計將于2017年底提交首個新藥申請，并在不久后推出營銷授權(quán)申請。從2018年上半年開始，SanofiGenzyme目前正準備向日本、巴西和其他國家提交Patisiran的監(jiān)管文件。在獲得監(jiān)管部門批準后，Alnylam將在美國，加拿大和西歐商業(yè)化Patisiran，而SanofiGenzyme將在世界其他地區(qū)商業(yè)化該藥物。

　　PipelineofQuarkPharmaceuticals，Inc

　　Quark制藥公司是一家致力于晚期臨床階段研究的制藥公司，在發(fā)現(xiàn)和開發(fā)新型的基于RNAi療法的藥物研發(fā)中處于領(lǐng)先地位。公司有兩類藥物，QPI-1002和QPI-1007被授予孤兒藥地位，目前正在開展全球三期臨床研究，其適應(yīng)癥分別為移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)和非動脈炎性缺血性視神經(jīng)損害(NAION)；PF-655處于臨床二期研究階段。

　　PF-04523655(PF-655)

　　是一類合成的化學(xué)修飾后的siRNA，能夠抑制Quark公司獨有的靶點基因RTP801，后者為應(yīng)激誘導(dǎo)的結(jié)構(gòu)蛋白，可以抑制mTOR信號通路中TSC1/TSC2復(fù)合體上游的各項功能。靶點基因RTP801由Quark公司通過其BiFARTM靶點發(fā)現(xiàn)平臺所發(fā)現(xiàn)。在缺血、缺氧或氧化應(yīng)激壓力下，RTP801的表達量會迅速上調(diào)。在激光誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜新生血管(CNV)的臨床前動物模型玻璃體腔中注射PF-655會導(dǎo)致RTP801表達量因RNAi過程而發(fā)生的下調(diào)，并且沒有TLR信號的激活、抗血管生成和神經(jīng)營養(yǎng)因子的誘導(dǎo)表達，以及隨后的脈絡(luò)膜新生血管體積減少、血管滲漏和炎性細胞浸潤為脈絡(luò)現(xiàn)象的緩解。

　　PF-655的作用機制被認為與各類型的VEGF抑制劑類藥物不同。對于動物模型中的脈絡(luò)膜新生血管，當PF-655與VEGFR抑制劑聯(lián)用時，能夠提高效果并降低糖尿病小鼠視網(wǎng)膜中的血管滲漏。在RTP801基因敲除小鼠受氧誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜病變模型中也觀察到了在視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜新生血管形成減少，外核層細胞凋亡的衰減(早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變)。病理過程的緩解同樣出現(xiàn)在各種非眼部疾病模型的RTP801基因敲除小鼠中，包括香煙煙霧誘導(dǎo)的肺損傷和肺氣腫，表明RTP801在急性和慢性應(yīng)激性病理過程中具有更廣泛的生理功能。

　　PF-655已進行了多項臨床研究，包括針對糖尿病黃斑水腫(DME)的兩項二期臨床研究，以及用于治療年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)的臨床一期/二期研究。在代號為MONET用于治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的二期臨床研究中，相比于前三個月，PF-655可顯著改善平均視力水平；而該藥物同Ranibizumab的聯(lián)用效果比單獨用藥更佳。在代號為DEGAS用于治療糖尿病黃斑水腫的二期臨床研究中，相比于激光光凝治療的對照組，PF-655對于患者視力的改善具有藥物劑量依賴性?；诖隧椦芯康慕Y(jié)果，特別是視力改善與藥物劑量間的相關(guān)性，一項Ⅱb期研究正在開展用以評估PF-655單獨用藥及與Ranibizumab聯(lián)合用藥對DME患者的治療效果。

　　QPI-1002(I5NP)

　　一類靶向于p53基因的siRNA類藥物，也是第一個用于人體全身給藥的siRNA藥物。QPI-1002是一類合成的雙鏈RNA寡核苷酸，對核酸酶具有抗性，設(shè)計用來通過RNA干擾的方式暫時抑制p53基因的表達。該藥物的設(shè)計理念最早由Quark提出，其原理基于治療性目的對p53基因的表達進行暫時及可逆性的抑制。p53是由DNA損傷、缺氧、氧化應(yīng)激等條件激活的應(yīng)激反應(yīng)基因，誘導(dǎo)細胞周期阻滯、細胞衰老或凋亡。在急性損傷時，p53的暫時性抑制可減輕程序性細胞死亡，這可能有助于修復(fù)細胞損傷，從而保護組織和器官的完整性和功能。采用siRNA方式靶向p53基因的系統(tǒng)治療方案，能顯著改善多種臨床前模型中的急性腎損傷，包括腎血管蒂鉗、部分主動脈鉗、順鉑誘導(dǎo)的急性腎損傷模型和腎移植的冷、冷缺血模型。

　　QPI-1002目前開展的臨床研究包括用于預(yù)防死亡捐獻者腎移植患者出現(xiàn)的移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，以及心臟手術(shù)后急性腎損傷的兩項臨床Ⅰ期研究。該藥物目前已經(jīng)獲得美國FDA及歐洲EMA的孤兒藥認定，并且DGF適應(yīng)癥獲得了美國FDA的快速通道指定。針對預(yù)防和改善移植腎功能延遲恢復(fù)適應(yīng)癥，Quark目前正招募患者開展Ⅲ期臨床研究(NCT02600296，QRK306)，預(yù)計將會招募634位患者。與此同時，Quark啟動了一項II期研究用以預(yù)防心血管外科手術(shù)患者出現(xiàn)的急性腎損傷。

　　QPI-1007andmRNAtargetsequences

　　QPI-1007

　　化學(xué)合成修飾的雙鏈小干擾RNA，靶向于caspase2基因用以暫時性抑制caspase2基因的表達。該化學(xué)修飾的化合物由Quark公司開發(fā)，并受專利保護。獨特的藥物設(shè)計，使其具有高度特異性的RNAi活力，同時減弱了脫靶效應(yīng)及免疫刺激反應(yīng)。QPI-1007作為一種神經(jīng)保護劑，用來治療非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及其他諸如青光眼等視神經(jīng)疾病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞死亡(RGCs)。QPI-1007在非動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變治療中的應(yīng)用被美國FDA授予孤兒藥地位。

　　細胞凋亡是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(RGCs)死亡的主要原因，可導(dǎo)致非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及青光眼在內(nèi)的視神經(jīng)病變。Caspase2是促凋亡家族肽酶成員之一，地位獨特，能夠介導(dǎo)受體誘導(dǎo)型及線粒體型細胞凋亡。QPI-1007在動物模型中的研究表明：①Caspase2在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞中的激活；②玻璃體腔給藥后視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞中siRNA的攝取；③吸收后的藥物以RNAi的方式發(fā)揮作用；④QPI-1007在四種視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞損失動物模型中的治療效果。

　　QPI-1007已在低視力的視神經(jīng)萎縮患者及急性NAION患者中開展了臨床Ⅰ/Ⅱa期研究(NCT01064505)，給藥方式為單次玻璃體腔內(nèi)注射。該研究在美國及以色列同時開展，目前已經(jīng)結(jié)束。該藥物同時也開展了一項隨機雙盲對照試驗(NCT01965106)，用以評估對原發(fā)性急性閉角型青光眼的療效。值得關(guān)注的是，2015年12月蘇州瑞博生物技術(shù)有限公司與其戰(zhàn)略合作伙伴美國Quark制藥公司開發(fā)的小核酸藥物QPI-1007在中國的國際多中心臨床試驗正式獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)批準開展II/III期關(guān)鍵性臨床試驗，令人期待。這也是中國第一個獲批臨床研究小核酸藥物。