“每一種付費(fèi)方式都是有它的缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，我們不要過(guò)度地迷信某一種模式，包括DRG（DiagnosisRelatedGroups）收付費(fèi)，優(yōu)點(diǎn)越多，缺點(diǎn)也越多，管理難度越大。”

　　9月14日，人力資源和社會(huì)保障事業(yè)管理中心副主任黃華波在“中國(guó)DRG收付費(fèi)論壇”上指出，不同的付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦的要求不一樣，對(duì)實(shí)施條件也不一樣。黃華波并強(qiáng)調(diào)，DRG收付費(fèi)方式是目前實(shí)施條件要求最高的，經(jīng)辦管理難度也是比較大的。

　　難在哪里？在健康點(diǎn)記者看來(lái)，作為一種以控制醫(yī)療費(fèi)用為目的的支付手段，DRG收付費(fèi)方式的難點(diǎn)可以分兩個(gè)階段來(lái)看。推廣階段，難在這種付費(fèi)方式不能滿足涉及到的各方利益，讓大家都樂(lè)意接受。使用階段，難在監(jiān)管部門(mén)很難做到有效監(jiān)管，避免“鉆空子”情況的出現(xiàn)。

　　樂(lè)了醫(yī)?？嗔苏l(shuí)？

　　在DRG收付費(fèi)改革開(kāi)展以來(lái)，其成效從數(shù)字上來(lái)看還是比較客觀的。以金華為例，金華市七家醫(yī)院住院部門(mén)進(jìn)行打包預(yù)付試點(diǎn)，結(jié)果顯示：2016年7月到12月試點(diǎn)醫(yī)院的平均住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率為11%，與2015年的總費(fèi)用平均增長(zhǎng)率15%相比，增長(zhǎng)率呈明顯下降趨勢(shì);住院人次增長(zhǎng)10,711人次，增長(zhǎng)率13.65%，但均次住院費(fèi)用僅從9416元增長(zhǎng)到9487元，基本出現(xiàn)零增長(zhǎng)。

　　然而在DRG收付費(fèi)的發(fā)展進(jìn)程上，我國(guó)與美國(guó)等歐美國(guó)家相比依舊是遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后的。其主要表現(xiàn)為，“在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題上，我們還缺乏實(shí)質(zhì)性的突破。”

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)司副司長(zhǎng)樊摯敏在“中國(guó)DRG收付費(fèi)論壇”上指出，“當(dāng)前的收付費(fèi)方式不能有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)依然存在，群眾醫(yī)療費(fèi)用支付比例較高的問(wèn)題并沒(méi)有得到緩解。”

　　造成這種問(wèn)題的主要原因是什么呢？或許是對(duì)原本既得利益格局的改變無(wú)法滿足各方的期待。簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，就是醫(yī)生的收入還沒(méi)有提上去，醫(yī)院原本的收益也降低了，患者獲得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量暫時(shí)也還沒(méi)有合理的監(jiān)測(cè)方式?？梢哉f(shuō)是除了醫(yī)保樂(lè)開(kāi)花，醫(yī)生、醫(yī)院、患者都沒(méi)有嘗到甜果子。

　　我們來(lái)具體分析看看。

　　對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，實(shí)行DRG收付費(fèi)改革的前提是提高醫(yī)生的服務(wù)技術(shù)和勞務(wù)收入。無(wú)論是上個(gè)世紀(jì)80年代還是現(xiàn)在，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)生收入都是很可觀的，在醫(yī)院的開(kāi)支中占比也很高，這也是歐美國(guó)家的DRG收付費(fèi)改革能取得好的結(jié)果的基礎(chǔ)。然而在我國(guó)，醫(yī)生的部分收入來(lái)自其“創(chuàng)收”能力，DRG改革后，這部分收入被取消，而醫(yī)院由于沒(méi)有更多的收入空間，也無(wú)法為醫(yī)生提供補(bǔ)貼，這就有可能造成醫(yī)生收入的下降。

　　對(duì)此，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)曾在接受媒體采訪時(shí)指出，所有預(yù)付制的支付方式改革，最后強(qiáng)調(diào)的都是“結(jié)余留用”，目的在于讓醫(yī)院更有動(dòng)力控制費(fèi)用，將過(guò)去的藥品和耗材變成成本支出，同時(shí)規(guī)范醫(yī)生行為。她解釋?zhuān)?ldquo;綜合判斷，未來(lái)DRG全面改革后，醫(yī)院和醫(yī)生的收入應(yīng)該不會(huì)因此減少。”

　　但值得注意的是，不減少也不意味著增加。想必未來(lái)要讓醫(yī)生愿意接受改革，其收入制度改革將是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

　　對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，DRG改革相當(dāng)于切斷了其原收入來(lái)源的一部分。一直以來(lái)，中國(guó)醫(yī)院主要的收費(fèi)和醫(yī)保支付方式就是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收付費(fèi)。根據(jù)《關(guān)于2015年度公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)考核工作情況的報(bào)告》顯示，2015年，中國(guó)財(cái)政補(bǔ)助收入僅占醫(yī)院總支出的9.2%。顯然，目前醫(yī)院的其余補(bǔ)償主要還是從醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中獲取的。

　　DRG改革后，醫(yī)院增收將不能再依賴(lài)開(kāi)藥多做檢查多用耗材，為獲得利潤(rùn)，醫(yī)院需要主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付。這種改革結(jié)果對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)顯然是不那么誘人的。

　　對(duì)病人來(lái)說(shuō)，最大的難題就在于如何保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。我們?cè)囅脒@樣一個(gè)場(chǎng)景：患者得了重感冒，到醫(yī)院后看病拿藥付錢(qián)，可是如果這個(gè)患者的病在吃了藥之后沒(méi)有完全好怎么辦？這個(gè)治療效果要怎么評(píng)估？實(shí)行“打包收費(fèi)”后，醫(yī)院會(huì)積極去控制成本，減少耗材、藥品等醫(yī)療資源的使用，這是不是意味著醫(yī)院可能用更便宜藥效卻比較差的藥呢？這些都是患者會(huì)合理存疑的問(wèn)題。如果沒(méi)有一個(gè)極致精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)評(píng)估體系，沒(méi)有一個(gè)按醫(yī)療效果評(píng)估的患者付費(fèi)機(jī)制，患者不會(huì)輕易認(rèn)可這種模式。

　　經(jīng)辦管理難度大

　　拋開(kāi)推廣過(guò)程中的困難不談，我們假設(shè)DRG收付費(fèi)模式的推廣非常順利，并且已經(jīng)在各大醫(yī)院鋪開(kāi)，這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)另一個(gè)問(wèn)題：怎么管？

　　實(shí)際上，DRG收付費(fèi)方式的改革，可以說(shuō)是一場(chǎng)硬仗了。因?yàn)殍b于DRG收付費(fèi)方式對(duì)實(shí)施條件的高要求，目前，其經(jīng)辦管理難度也是比較大的。

　　一方面，目前，中國(guó)醫(yī)療保障體系尚不完善，各省市的模式也不相同，會(huì)給DRG實(shí)踐帶來(lái)一定的難度。另一方面，醫(yī)院用藥以及各大藥店、診所的費(fèi)用監(jiān)控和管理還不到位。此外，在監(jiān)管方法上，目前也尚未能找到最適合的方式。

　　醫(yī)院和醫(yī)生是不是會(huì)作假，出現(xiàn)假住院、小病充大病的情況？醫(yī)院會(huì)不會(huì)考慮到患者的不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，不愿接收癌癥終末期、褥瘡等患者？這些問(wèn)題都是可能在監(jiān)管不利情況下出現(xiàn)的問(wèn)題。

　　“推行DRG不能簡(jiǎn)單地布置管住院病人而不管門(mén)診和社區(qū)，特別是要防止打包以后，把一些需要在醫(yī)院住院期間做的檢查推到門(mén)診去。”在“中國(guó)DRG收付費(fèi)論壇”上，衛(wèi)生發(fā)展研究中心榮譽(yù)主任張振忠教授指出，針對(duì)這種可能出現(xiàn)的情況，衛(wèi)生發(fā)展研究中心也制定了相關(guān)的制度。

　　以患者最為擔(dān)心的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題為例，張振忠解釋到，“推行了打包付費(fèi)后人們自然而然地就會(huì)想到會(huì)不會(huì)減少服務(wù)，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)以次沖好的現(xiàn)象，針對(duì)這些也都制定了相關(guān)的管理制度手段。”在他看來(lái)，一套政策制度可以確保技術(shù)和產(chǎn)品創(chuàng)新能夠進(jìn)入到這個(gè)系統(tǒng)里來(lái)。

　　如何解決這個(gè)問(wèn)題？黃華波認(rèn)為，DRG改革經(jīng)辦管理的要點(diǎn)是醫(yī)藥加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管，充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)審核監(jiān)督，二是要結(jié)合制定支付標(biāo)準(zhǔn)加以管理。此外，從定價(jià)方面，張振忠也提出了自己的看法。“首先要看到這個(gè)定地區(qū)在過(guò)去的三年或三年以上的時(shí)間里，它的費(fèi)用增長(zhǎng)的趨勢(shì)是什么樣的。”他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療費(fèi)用每年15-20%的增長(zhǎng)率是醫(yī)保承擔(dān)不起的，DRG收付費(fèi)方式在定價(jià)時(shí)將費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度控制在8-10%之間，對(duì)地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行把控。此外，針對(duì)不同類(lèi)型不同級(jí)別醫(yī)院，基于不同的補(bǔ)償比例。

　　通過(guò)數(shù)據(jù)審核以及定價(jià)的把控，DRG改革經(jīng)辦管理難題或許可以得到解決。

　　總的來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)是一件對(duì)納稅人負(fù)責(zé)的好事，但前提是能夠做到讓醫(yī)院有意愿在控費(fèi)的前提下依舊能夠提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，能夠讓患者在最大程度上收益。未來(lái)，DRG收付費(fèi)改革還有很遠(yuǎn)的路要走。