診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)DSM-5，診斷TD時，個體應(yīng)有至少數(shù)月的抗精神病藥使用史，且連續(xù)至少數(shù)周表現(xiàn)出不自主運(yùn)動。這種不自主運(yùn)動可表現(xiàn)為手足徐動樣運(yùn)動、舞蹈病樣運(yùn)動，或表現(xiàn)為典型的舌、下顎及四肢運(yùn)動（TD通常表現(xiàn)為口面部無意識、重復(fù)、無目的的運(yùn)動，如咀嚼、撅嘴咂嘴、吐舌、做鬼臉、鼓腮等，還可表現(xiàn)為手指、胳膊、腿的屈伸扭轉(zhuǎn)動作）。

　　著名精神病學(xué)家JohnM.Kane及其同事制定了用于診斷TD的Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)，目前已被臨床廣泛接受并使用。如下圖所示（點(diǎn)擊查看大圖）：

　　用于診斷TD的Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)

　?。⊿choolerandKane.1982）

　　注意用藥史

　　未經(jīng)治療的精神分裂癥患者?？杀憩F(xiàn)出不自主運(yùn)動和錐體外系癥狀。相比于健康對照，未用藥的精神分裂癥患者更容易出現(xiàn)運(yùn)動障礙（風(fēng)險比OR=3.59，95%CI[1.53-8.41]）。大腦特定區(qū)域的多巴胺調(diào)節(jié)異常既是精神分裂癥的病因之一，也是導(dǎo)致運(yùn)動障礙的風(fēng)險因素。

　　TD的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全澄清。有假說認(rèn)為，抗精神病藥的多巴胺受體阻滯作用與精神分裂癥患者紋狀體多巴胺活性的改變，引起了基底神經(jīng)節(jié)直接和間接通路的失衡，從而導(dǎo)致不自主運(yùn)動。因此，臨床醫(yī)師在啟用抗精神病藥之前應(yīng)先評估患者是否存在不自主運(yùn)動，以免把已經(jīng)存在的不自主運(yùn)動錯誤地歸咎為藥物導(dǎo)致的TD。Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)要求患者有至少3個月的抗精神病藥使用史。

　　評估量表

　　根據(jù)Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)，要滿足TD的診斷，患者必須表現(xiàn)出身體至少1個部位的中度及以上不自主運(yùn)動，或至少2個部位的輕度不自主運(yùn)動。不自主運(yùn)動的嚴(yán)重程度（輕、中或重度）必須使用標(biāo)準(zhǔn)的評定量表來決定，如辛普森運(yùn)動障礙量表（SimpsonDyskinesiaScale）、錐體外系癥狀評定量表（ExtrapyramidalSymptomRatingScale）、異常不自主運(yùn)動量表（AIMS，AbnormalInvoluntaryMovementScale）。這些量表有助于識別并評估不自主運(yùn)動的嚴(yán)重程度。臨床實(shí)際評估時，應(yīng)將量表與診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合運(yùn)用。

　　▲AIMS

　　AIMS由美國國家精神衛(wèi)生研究所制定，涉及到軀體多個部位的異常不自主運(yùn)動，包括面部、四肢、軀干，還可全面評估癥狀的整體嚴(yán)重程度、影響及自我感知，已被臨床廣泛用于識別及評估TD。臨床使用時應(yīng)注意正確、合理地使用該量表，以確保準(zhǔn)確、一致的評估結(jié)果。

　　評估注意事項

　　評估時應(yīng)謹(jǐn)慎觀察患者靜息狀態(tài)下的不自主運(yùn)動，而不能只是簡單地觀察幾秒鐘就做出評估。正式評估前，需做到如下幾點(diǎn)：

　　1.為患者準(zhǔn)備沒有扶手的座椅，能讓患者的手懸在兩邊；

　　2.評估前詢問患者嘴里是否有東西（如口香糖），并讓患者取出；

　　3.詢問患者是否有口腔疾病、假牙是否有磨損；

　　4.詢問患者對自己的不自主運(yùn)動是否有意識。

　　評估時，臨床醫(yī)師需在患者的一系列動作中識別出異常運(yùn)動。

　　1.囑患者坐在座椅上，雙手放于膝上，雙腿稍微分開，雙腳平放在地板上。患者的胳膊和手不應(yīng)有支撐物倚靠；

　　2.囑患者張嘴，以觀察靜息狀態(tài)下舌頭的運(yùn)動，囑患者伸舌并保持伸展，再次觀察舌頭的運(yùn)動。對舌的觀察可在整個評估過程中重復(fù)多次；

　　3.囑患者一手的拇指與其他四指迅速觸碰10-15秒，再換另一只手執(zhí)行此動作，期間觀察患者全身是否有異常不自主運(yùn)動出現(xiàn)；

　　4.囑患者站立、行走、手掌向下伸展手臂，觀察全身是否有異常不自主運(yùn)動出現(xiàn)。

　　使用AIMS時，醫(yī)師應(yīng)客觀給出評分。不能因為患者在靜息狀態(tài)下表現(xiàn)正常，而僅在執(zhí)行指定動作時出現(xiàn)了異常不自主運(yùn)動，就給出較低的分?jǐn)?shù)；同樣，不能因為患者在靜息狀態(tài)下已經(jīng)出現(xiàn)了異常不自主運(yùn)動，就給出較高的分?jǐn)?shù)。也就是說，所有的異常不自主運(yùn)動都應(yīng)以同樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。只要有超過兩個部位的評分≥2分或超過一個部位的評分≥3或4分，就應(yīng)考慮TD。

　　評估頻率

　　美國精神病學(xué)會（APA）指出，所有服用抗精神病藥的患者都應(yīng)定期評估運(yùn)動障礙：服用第一代抗精神病藥的患者每6個月評估一次；服用第二代抗精神病藥的患者每12個月評估一次。對于具有TD風(fēng)險因素（如老年、情感障礙）的患者，評估的頻率應(yīng)更高：服用第一代抗精神病藥的高風(fēng)險患者每3個月評估一次；服用第二代抗精神病藥的高風(fēng)險患者每6個月評估一次。

　　若患者服用抗精神病藥不久后即出現(xiàn)了不自主運(yùn)動，應(yīng)將此患者視為高危TD患者，需進(jìn)行更謹(jǐn)慎的評估和更頻繁的監(jiān)測，以判斷癥狀持續(xù)的時間是否符合TD的診斷。

　　鑒別診斷

　　診斷TD之前，醫(yī)師需排除其他可能引起不自主運(yùn)動的疾病。患者在服用抗精神病藥后若出現(xiàn)了運(yùn)動障礙，應(yīng)分析其發(fā)病原因，如家族史、軀體疾病或神經(jīng)異常，并判斷此運(yùn)動障礙屬于突發(fā)性還是進(jìn)行性。

　　神經(jīng)系統(tǒng)的原因被排除后，還需考慮許多其他鑒別診斷，如自發(fā)性運(yùn)動障礙（與抗精神病藥的使用無關(guān)）、不寧腿綜合征、Rett綜合征、老年性舞蹈病、小舞蹈病、自閉癥、慢性運(yùn)動性抽動障礙、妥瑞氏癥、亨廷頓病、肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、麥杰綜合征等。