《黃帝內(nèi)經(jīng)》對陰陽思維反復強調(diào)?！端貑?middot;陰陽應象大論》云：“察色按脈，先別陰陽。”《素問·陰陽別論》云：“謹熟陰陽，無與眾謀。”其他如“陰陽者，天地之道也……治病必求于本”“生之本，本于陰陽”“四時陰陽者，萬物之根本也”……無一不在強調(diào)陰陽思維的重要性。

　　陰陽之辨作為八綱辨證的總綱，將中醫(yī)臨床牢牢地植根于經(jīng)典理論的沃土，使中醫(yī)醫(yī)生可以超然于紛繁的對癥治療之上。在醫(yī)療實踐中，應特別重視“先別陰陽”，以下3例銀屑病患者的診療過程即體現(xiàn)了這種思維。

　　根據(jù)疾病部位別陰陽

　　鄭某某，男，12歲，2017年5月9日因“發(fā)熱伴咽部腫痛1天”被收入院?；颊哂诰驮\前1日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，咽部疼痛，有痰難以咯出，精神、飲食、睡眠可，大便1日1～2次，成形，小便正常，上身易出汗，舌苔薄膩，舌下瘀點?；颊哂秀y屑病病史3年余。查體見咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大、散在膿點，咽后壁濾泡色暗紅、上有膿痰。

　　針對主癥“咽部腫痛”，治以陽法，擬選桂枝湯（桂枝12克，赤芍12克，生姜12克，生甘草8克，大棗15克）逐漸加量服用為主的方案，配合四甲散（炮甲珠5克，鱉甲5克，雞內(nèi)金5克，龜板5克）破堅化積，腫、熱過度時可考慮加用排膿湯（桔梗30克，生甘草20克，生姜10克，大棗20克）。

　　5月12日，桂枝湯加量至3服。患者自覺口干明顯，咽部疼痛，痰多，下午2時出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.8℃，精神可。咽部由暗紅轉(zhuǎn)為紅色，扁桃體較前腫大、膿點基本消退，咽后壁濾泡縮小，牙齦腫，大便1次、前段偏干，予桂枝湯1服半灌腸。停服桂枝湯與四甲散，改用排膿湯，三餐后服。當夜熱退，次日咽部分泌物增多，咽后壁濾泡縮小，牙齦腫好轉(zhuǎn)，大便3次、偏稀，繼服排膿湯。

　　5月14日，體溫正常，咽部紅腫，分泌物較前減少，微有咳嗽，大便1次、偏稀。停用排膿湯，予桂枝湯三餐后服，每服持續(xù)加量。

　　5月20日，咽部淡紅，無痰，扁桃體及咽后壁濾泡明顯縮小，前1日大便4次、偏稀，繼續(xù)桂枝湯三餐后服，早晚餐后加服四甲散。

　　按

　　患者銀屑病皮損已臨床治愈，此次出現(xiàn)發(fā)熱與咽部異常表現(xiàn)屬于銀屑病發(fā)病前兆。治療之前，先別陰陽：發(fā)熱遍及周身為陽，咽腫局限一隅為陰。2日后停藥出院，隨訪結(jié)果示咽部治療效果穩(wěn)定。

　　根據(jù)疾病緩急別陰陽

　　王某某，男，24歲，6年前染發(fā)后頭部出現(xiàn)硬幣大小疹點，上布白色鱗屑，逐漸蔓延至全身，被當?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病；雖經(jīng)全國多家醫(yī)院治療，但病情反復，時輕時重，全身皮損厚硬，雙小腿皮損呈石膏樣。

　　2017年2月20日，患者因“尋常型銀屑病”第1次被收入院，癥見全身皮損厚硬、有裂痕，上身皮損分布散在，四肢有石膏樣皮損，瘙癢明顯。入院時，患者精神、飲食、睡眠可，大便1日1～3次，不成形，小便正常。此外，患者平素惡寒，腹部涼，喜熱飲，上身及前額易出汗，下肢涼而無汗。治療后全身皮損變薄變淡，硬痂脫落，逐漸消退，露出白色消退斑。

　　2017年3月22日，患者因“紅皮病型銀屑病”第2次被收入院，癥見全身大面積紅斑鱗屑連接成片，基本無正常皮膚，僅手掌及腳掌散在正常皮膚，全身皮膚呈彌漫性潮紅，觸之濕潤，少量滲液，上布白色鱗屑，脫屑明顯，瘙癢干裂，間有抓痕?；颊?日前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高37.8℃，皮損大面積暴發(fā)。入院時，患者精神不佳，納差，睡眠可，大便偏干帶血，小便正常，自覺怕冷明顯，全身微有浮腫，顏面部及雙下肢水腫明顯，口唇干裂，難以睜眼及張口，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，壓痛不明顯。2017年4月1日出院時全身皮損變薄變淡，基本消退，露出新皮膚，腹股溝淋巴結(jié)縮小。

　　第1次入院時，結(jié)合臨床表現(xiàn)來分析，患者整個機體屬陰，皮損亦屬陰。陰證療程較長，皮損變化較慢。第2次入院時，患者整個機體處于“動”的狀態(tài)，病情急、變化快，屬于“由陰轉(zhuǎn)陽”；全身皮損范圍較廣、彌漫性潮紅，屬“陽”。陽證療程較短，皮損消退較快。

　　按

　　針對此例患者，筆者主要采用整體與皮損辨陰陽相結(jié)合的方法進行辨證分析。對于整體的判斷，主要從患者精神、飲食、睡眠、二便、全身熱度、出汗情況等進行陰陽辨證。對于皮損陰陽的判斷，主要抓住以下幾點：

　?、俨荩喊l(fā)展緩慢、來勢較弱、短時間內(nèi)變化不明顯為陰；發(fā)病迅速、來勢迅猛、短時間內(nèi)長滿全身為陽；

　　②范圍：散發(fā)、部位局限、范圍小、數(shù)量少為陰；泛發(fā)、波及全身、范圍廣、數(shù)量多為陽；

　?、鄄〕涕L短：病程較長，一般為陰；病程較短，一般為陽；

　?、苜|(zhì)地：皮損薄、軟，一般為陽；皮損較厚、質(zhì)地硬，一般為陰；

　?、蓊伾侯伾r紅、淡紅，一般為陽；顏色紫暗、青紫、紫紅、灰白，一般為陰。其中，病勢和范圍是判斷皮損陰陽的關(guān)鍵。

　　此例患者第1次住院時整體與皮損均屬陰，治療以溫通為主。第2次住院時整體由陰轉(zhuǎn)陽，皮損偏陽，迅速選用清解陽明之白虎加人參湯和桃核承氣湯進行治療，病情控制后改用二仙湯飯前服調(diào)護陰陽、小青龍加石膏湯飯后服宣解郁熱?？傊?，治療前注重“先別陰陽”，治療期間隨時調(diào)節(jié)陰陽平衡，最終收到了滿意的治療效果。

　　根據(jù)白細胞水平高低別陰陽

　　一般認為白細胞水平高者為陽，低者為陰，偏高偏低均不正常。但是臨床上更多關(guān)注高的狀態(tài)，希望保持低的狀態(tài)，這本身有失偏頗，帶來的結(jié)果是誤診誤治。事實上，白細胞該低不低是病，該高不高也是病。茲舉以下病例探討如何根據(jù)白細胞水平高低辨證論治。

　　王某某，男，33歲，2010年夏季右肘部破損后出現(xiàn)斑塊狀斑丘疹，未行治療，2月后逐漸蔓延于身體腹側(cè)，呈點滴狀。當?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病，先后給予迪銀片、甲氨蝶呤片等治療，效果不明顯，皮損較多而厚硬，逐漸出現(xiàn)右手中指、無名指近端指間關(guān)節(jié)變形，伴有活動不利。

　　2017年4月20日首次入我院純中醫(yī)病房，接受系統(tǒng)的廣汗法治療。住院期間成功減少了甲氨蝶呤片用量。5月12日出院時，關(guān)節(jié)疼痛消失。出院1周后停用甲氨蝶呤片等藥物。

　　2017年6月6日，為求進一步治療第2次入院。住院期間患者出現(xiàn)高熱達39.2℃，白細胞計數(shù)高達27.02×109，中性粒細胞計數(shù)高達22.03×109的危象，且原有皮損出現(xiàn)潮紅，并迅速擴延成大片，全身彌漫性潮紅浸潤，診斷為關(guān)節(jié)型合并紅皮型銀屑病。在廣汗法指導下，治標治本相結(jié)合，患者平穩(wěn)度過風險，生理、生化指標趨于正常，全身皮損逐漸消退，整體健康狀況顯著改善。

　　按

　　患者罹患銀屑病達7年之久，病情纏綿反復，久治不愈。1年前出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛變形，經(jīng)西醫(yī)診治，必須服用甲氨蝶呤等藥物?；颊咴诜幤陂g出現(xiàn)胃疼、胃脹，伴隨食欲差，形體消瘦，精神疲倦，時常困頓，睡眠質(zhì)量差等癥狀?；颊叩?次入住中醫(yī)病房期間，接受了一系列純中醫(yī)治療，以上癥狀得到不同程度的緩解，整體健康狀況得到改善，同時也達到了預期的治療目標，即停用免疫抑制劑，消除關(guān)節(jié)疼痛。

　　第2次住院期間，患者有第1次住院打好的基礎(chǔ)，病情本該繼續(xù)平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，但是白細胞水平逐漸增高。這是中醫(yī)治療使然？還是停用免疫抑制劑后的后反應？筆者認為與兩者均有關(guān)系。

　　拋開尋找“罪魁禍首”不談，本文重點在談“先別陰陽”。如果放棄了中醫(yī)思維，白細胞水平高肯定會首先考慮感染、血液病等等。但是按照中醫(yī)思維，應“先別陰陽”，只有白細胞過高的時候才宜考慮采用靜脈治療手段，白細胞27.02×109，是過高，還是適當?shù)馗?？患者的機體最有發(fā)言權(quán)。我們在積極準備各科會診和急救措施的同時，加用了中藥冷濕敷的手段，使病情轉(zhuǎn)危為安?；颊哂捎诩韧L期使用免疫抑制劑使得皮損變得特別厚硬，經(jīng)治療后全部變得薄、軟而有彈性。

　　最終，經(jīng)過精心救治和嚴密監(jiān)測，患者身體和皮損均明顯好轉(zhuǎn)，遂出院。這就驗證了中醫(yī)“先別陰陽”思維的臨床意義。

　　讓身體一直處于不及的狀態(tài)，正氣不足以與邪氣抗爭，的確可以短期讓癥狀減輕，但這與治療目的相悖。誠然，在正邪交爭過于激烈的情況下，適當?shù)匾种剖钦_的，但是臨床上正邪交爭處于“過”的狀態(tài)的情況畢竟少見。

　　尊重癥狀，尊重人體對于自身問題的適度表達，這是當前醫(yī)學界需要共同思考的問題。在表達過度的情況下，才能抑制；在表達不及的情況下，反而需要鼓勵。換句話說，在必要的時候，醫(yī)者需要幫助患者造一些癥狀出來，而不是一味對癥治療，壓制癥狀，壓制身體的適度表達。

　　見熱休治熱，見疹休治疹。很多基層醫(yī)生需要從一味對癥治療的窄胡同中走出來，回到以人為本的大道上來，在臨床實踐中重視“先別陰陽”的思維，不能使之成為一句空話。

　　當前，更多的醫(yī)生需要警惕一種情況：一味壓制正氣，使正氣不足以與邪氣抗爭，短期內(nèi)讓癥狀減輕。總之，我們需要時刻牢記陽證易治陰證難，培養(yǎng)“先別陰陽”思維能力。