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醫(yī)生如何保護(hù)自己?除了防身術(shù)還得靠它!

2017-09-13 來(lái)源:醫(yī)學(xué)界心血管頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:主要內(nèi)容:癥狀體征消長(zhǎng);病情分析進(jìn)一步診療意見(jiàn);上級(jí)醫(yī)師查房記錄;手術(shù)記錄;各種檢查結(jié)果的分析判斷,重要醫(yī)囑更改及理由;各種知情談話記錄;各種會(huì)診記錄;新診斷的確定或原診斷的修改,并說(shuō)明診斷依據(jù)和鑒別診斷;搶救記錄;出院(死亡)記錄。

   對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě),每個(gè)醫(yī)院都是反復(fù)強(qiáng)調(diào)、嚴(yán)格要求。但是,臨床實(shí)際工作中做得并不是很好。在日常病例書(shū)寫(xiě)工作中,經(jīng)常產(chǎn)生各種各樣的錯(cuò)誤。8月4號(hào)“醫(yī)聊圈”邀請(qǐng)到北京地壇醫(yī)院杜志剛副教授,和大家一起探討病例書(shū)寫(xiě)中那些“容易中招”的問(wèn)題。

 
  病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤
 
  主訴
 
  包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。要求用簡(jiǎn)煉的文字,準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征,一般不超過(guò)20個(gè)字。
 
  現(xiàn)病史
 
  病史中的主體部分入院記錄的核心,記述疾病從起病就診時(shí),疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過(guò)及診治情況。包括八個(gè)內(nèi)容,可寫(xiě)成一個(gè)自然段,或把一般情況另寫(xiě)一個(gè)自然段。
 
  既往史
 
  包括患者過(guò)去的健康狀況和疾病情況,按發(fā)病先后記錄,診斷肯定者用病名但加引號(hào),診斷不肯定者簡(jiǎn)述其癥狀。
 
  體格檢查
 
  臨床醫(yī)師的基本功之一,對(duì)于陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄,對(duì)于重要陰性體征,亦應(yīng)記錄。
 
  初步診斷
 
  診斷需用病名,不可用癥狀或體征代替。若一時(shí)診斷未明,可書(shū)寫(xiě)某癥狀(體征)原因(性質(zhì))待查,其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名。入院若有多個(gè)診斷,應(yīng)每一診斷列為一行,加以排序。過(guò)去患的疾病目前仍在服藥,有相應(yīng)癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合,出院時(shí)應(yīng)寫(xiě)修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病,出院時(shí)應(yīng)寫(xiě)補(bǔ)充診斷。
 
  首次病程記錄
 
  ①由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。
 
 ?、趦?nèi)容:記錄患者姓名、性別、年齡。
 
  a、高度概括病情特點(diǎn),重點(diǎn)突出,不要重抄現(xiàn)病史。
 
  b、對(duì)上述資料作初步分析,提出最可能的診斷,鑒別診斷及其根據(jù)。
 
  c、除外傷(單純性)、有病理結(jié)果、妊娠(非病理性)及同病再次入院者,可免寫(xiě)鑒別診斷。
 
  d、為證實(shí)診斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由,根據(jù)入院時(shí)患者情況所作的診療計(jì)劃。
 
  診療計(jì)劃
 
  首次病程記錄中一個(gè)重要內(nèi)容,由經(jīng)管的住院醫(yī)師完成,并由主治醫(yī)師修改、簽名。要針對(duì)病情實(shí)際需要,提出其內(nèi)容,包括診斷和治療兩個(gè)方面。
 
  病程記錄
 
  住院病歷中最重要的部分之一,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),上級(jí)醫(yī)師修改、簽名。主要內(nèi)容:癥狀體征消長(zhǎng);病情分析進(jìn)一步診療意見(jiàn);上級(jí)醫(yī)師查房記錄;手術(shù)記錄;各種檢查結(jié)果的分析判斷,重要醫(yī)囑更改及理由;各種知情談話記錄;各種會(huì)診記錄;新診斷的確定或原診斷的修改,并說(shuō)明診斷依據(jù)和鑒別診斷;搶救記錄;出院(死亡)記錄?;颊呓唤訒r(shí)要寫(xiě)出交接班、轉(zhuǎn)科記錄。住院時(shí)間長(zhǎng)寫(xiě)階段小結(jié)。
 
  出院記錄
 
  是患者住院診療經(jīng)過(guò)的小結(jié),便于以后復(fù)診時(shí)參考,內(nèi)容參閱《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。
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