這是一個(gè)逆向思維的產(chǎn)物——IASD

2017-09-13 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：近年來(lái)，幾個(gè)關(guān)于HFpEF的藥物研究，如CHARM-HFPEF研究、I-PRESERVED研究、TOPCAT研究等均以失敗告終。目前世界各國(guó)的心衰指南中關(guān)于HFpEF的治療仍沒(méi)有任何可以改善預(yù)后的IA級(jí)的證據(jù)。

　　心力衰竭是心血管疾病的最后戰(zhàn)場(chǎng)。在過(guò)去的20年中，雖然涌現(xiàn)了一大批可以改善收縮性心衰預(yù)后的藥物（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑）和治療器械，但是在心衰領(lǐng)域仍存在一個(gè)死角，這就是射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）。近年來(lái)，幾個(gè)關(guān)于HFpEF的藥物研究，如CHARM-HFPEF研究、I-PRESERVED研究、TOPCAT研究等均以失敗告終。目前世界各國(guó)的心衰指南中關(guān)于HFpEF的治療仍沒(méi)有任何可以改善預(yù)后的IA級(jí)的證據(jù)。

　　就在HFpEF藥物研究進(jìn)入瓶頸期的時(shí)候，歐洲的一些科學(xué)家另辟蹊徑，探索了另一條HFpEF的治療道路——器械治療InteratrialShuntDevice（IASD）。

　　故事得從2001年說(shuō)起。2001年德國(guó)科學(xué)家PeterEwert發(fā)表的一篇名為《MaskedLeftVentricularRestrictioninElderlyPatientsWithAtrialSeptalDefects:AContraindicationforClosure》[1]的論文為IADS的產(chǎn)生提供了靈感。PeterEwert連續(xù)入組了18名年齡＞60歲的老年房間隔缺損的患者，應(yīng)用Amplatzer房間隔封堵器進(jìn)行手術(shù)治療。在手術(shù)前后對(duì)患者分別進(jìn)行了經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，并經(jīng)導(dǎo)管測(cè)量了左心房壓力。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，這18名房間隔缺損的患者對(duì)手術(shù)表現(xiàn)出兩種不同的反應(yīng)：11名患者左房壓和二尖瓣血流模式無(wú)變化（無(wú)應(yīng)答組）；另外7名患者左房壓和E/A比值升高（應(yīng)答組），出現(xiàn)了左心舒張功能異常的表現(xiàn)（見(jiàn)表1）。在全部18名患者中，有兩名患者在術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭：兩人在封堵后均出現(xiàn)左房壓重度升高（15mmHg和16mmHg），一人于出院后數(shù)日發(fā)生全心衰，一人于術(shù)后兩小時(shí)發(fā)生肺水腫，且這兩名患者均為應(yīng)答組成員。

　　對(duì)于這種現(xiàn)象，作者認(rèn)為部分存在左心舒張功能不全的房間隔缺損患者，由于房間隔缺損的存在，發(fā)生心房?jī)?nèi)左向右分流而降低了左心房的前負(fù)荷，進(jìn)而降低了左房壓，左心代償從而掩蓋了左心舒功能不全的表現(xiàn)。在房間隔缺損被封堵之后，心房?jī)?nèi)左向右分流被糾正，左心房前負(fù)荷增加，左房壓升高，由于左心舒張功能不全，左心無(wú)法代償增加的前負(fù)荷，從而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)。在HFpEF患者中，由于左心舒張功能不全，左房壓升高，肺靜脈血液回流受阻而出現(xiàn)諸如勞力性呼吸困難、乏力等心力衰竭的癥狀。

　　另外，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓的患者中，制造心房間右向左分流后，患者的右心房和右心室壓力降低，癥狀也能得到改善。

　　既然房間隔缺損的患者隱藏的左心舒張功能不全在缺損被修補(bǔ)后被暴露出來(lái)，而嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者在制造出右向左分流后癥狀得到改善，那么對(duì)于左心舒張功能不全的患者，或者說(shuō)HFpEF的患者，如果人為地在心房制造一個(gè)由左向右的分流，是否能改善這部分患者的心衰的癥狀，甚至于改善預(yù)后呢？

　　于是乎科學(xué)家們?cè)O(shè)計(jì)出了InteratrialShuntDevice（如圖）：一個(gè)中間存在一個(gè)8mm孔徑的裸金屬裝置，裝置的左房側(cè)與心房組織貼合平整，以減小血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2013年Sondergaard等人設(shè)計(jì)并施行了第一個(gè)關(guān)于IASD的臨床試驗(yàn)，探究了IVSD的有效性和短期安全性[2]；之后REDUCE-LAP-HF研究又進(jìn)一步探究了IVSD的有效性和中期安全性[2]。（見(jiàn)表2）。

　　在這兩個(gè)試驗(yàn)均規(guī)定了嚴(yán)格的入排標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)IASD干預(yù)后發(fā)現(xiàn)：在裝置置入成功率上，兩個(gè)試驗(yàn)均達(dá)90%以上（一個(gè)為100%，另一個(gè)為94%）；在安全性上，短期（30天）、中期（6個(gè)月）隨訪(fǎng)均無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生；在有效性上，短期和中期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)PCWP、6分鐘步行試驗(yàn)、紐約心功能分級(jí)和生活質(zhì)量評(píng)分均有所改善，且裝置通暢。

　　盡管目前的證據(jù)提示IASD在高選擇性的HFpEF患者中是有效的，但是仍存在一定的局限性：首先，這兩個(gè)試驗(yàn)均不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故無(wú)法排除單一干預(yù)所產(chǎn)生的安慰劑效應(yīng)；其次，NT-proBNP或BNP作為心力衰竭公認(rèn)的血清學(xué)指標(biāo)，在這兩個(gè)試驗(yàn)中患者的選擇上均未將其列為入選指標(biāo)；再者，治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)除了PCWP這個(gè)客觀指標(biāo)外，其他陽(yáng)性結(jié)果指標(biāo)主觀性均較強(qiáng)（如6分鐘步行試驗(yàn)、紐約心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分），而對(duì)于評(píng)價(jià)心衰治療效果的客觀指標(biāo)NT-proBNP，在兩個(gè)試驗(yàn)中均未發(fā)現(xiàn)治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；另外，兩個(gè)試驗(yàn)的患者均接受了心衰藥物治療，但均未提供相應(yīng)的藥物治療情況的數(shù)據(jù)，這讓我們有理由懷疑癥狀的改善部分歸因于藥物治療的結(jié)果[5]。

　　總之，科學(xué)家們初步探索了IASD治療HFpEF的安全性和有效性，未來(lái)仍需在患者入選、終點(diǎn)指標(biāo)的選擇以及遠(yuǎn)期安全性、有效性評(píng)價(jià)上進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)和探索。目前，國(guó)內(nèi)藥物器械公司也研發(fā)了中國(guó)的第一代IASD，即將進(jìn)行相關(guān)臨床研究。究竟這一新型治療器械在未來(lái)是否能改善HFpEF患者癥狀，甚至于改善HFpEF患者的預(yù)后，讓我們拭目以待。

看本篇文章的人在健客購(gòu)買(mǎi)了以下產(chǎn)品更多>

養(yǎng)心安神，抑風(fēng)。用于龍失調(diào)引起的風(fēng)入命脈，神經(jīng)官能癥，神昏譫語(yǔ)，多夢(mèng)，耳鳴，心悸顫抖，癲狂，啞結(jié)。

健客價(jià)：￥21

阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、

健客價(jià)：￥16

抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集： 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)； 2.急性心肌梗塞； 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)； 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù)，PTCA)； 5.預(yù)防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA；短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預(yù)防腦梗塞。

健客價(jià)：￥12

養(yǎng)心安神，抑風(fēng)。用于龍失調(diào)引起的風(fēng)入命脈，神經(jīng)官能癥，神昏譫語(yǔ)，多夢(mèng)，耳鳴，心悸顫抖，癲狂，啞結(jié)。

健客價(jià)：￥38

活血化瘀，活絡(luò)通脈，改善腦梗塞、腦缺血功能障礙，恢復(fù)缺血性腦代謝異常，抗血小板聚集，防止腦血栓形成，改善微循環(huán)，降低全血粘度，增強(qiáng)頸動(dòng)脈血流量，主要用于心腦血管栓塞性病癥，主治中風(fēng)、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)騫澀、偏身麻木。

健客價(jià)：￥31

用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛；也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。

健客價(jià)：￥9

鎮(zhèn)驚，安神，行氣。用于心慌氣短，心神不安，氣血淤滯，胸肋刺痛等。

健客價(jià)：￥50

本品主要用于抑制血小板聚集，減少動(dòng)脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時(shí)可用于鎮(zhèn)痛，消炎，解熱，抗風(fēng)濕。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

健客價(jià)：￥23

用于防治血栓栓塞，降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療；也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復(fù)發(fā)性血栓靜脈炎等。

健客價(jià)：￥25

抗血栓：本品對(duì)血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。

健客價(jià)：￥17

用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。

健客價(jià)：￥20

補(bǔ)肝益腎，養(yǎng)血安神。用于肝腎不足所致的頭痛眩暈，心悸不寧，失眠多夢(mèng)、健忘。

健客價(jià)：￥25

生精補(bǔ)髓，益氣養(yǎng)血，強(qiáng)腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠；神經(jīng)衰弱癥見(jiàn)上述證候者。

健客價(jià)：￥19

抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

健客價(jià)：￥9

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

健客價(jià)：￥7.7

阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞

健客價(jià)：￥3

阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞

健客價(jià)：￥15

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎：除

健客價(jià)：￥3

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎：除風(fēng)

健客價(jià)：￥4.5