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心源性休克的處理,是有技巧的

2017-09-13 來源:醫(yī)脈通心血管  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:心源性休克是指由于心臟排血功能障礙導(dǎo)致的血壓下降、重要器官供血不足及微循環(huán)障礙,患者出現(xiàn)缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害的過程。急性心梗是引起心源性休克的最常見病因,約占所有心源性休克的80%。

   2017年8月,中國心臟大會(huì)(CHC2017)在北京召開。在此次大會(huì)的心臟重癥論壇中,來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科的張松醫(yī)生以“心源性休克的處理技巧及進(jìn)展”為題做了精彩報(bào)告。

 
  心源性休克是指由于心臟排血功能障礙導(dǎo)致的血壓下降、重要器官供血不足及微循環(huán)障礙,患者出現(xiàn)缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害的過程。急性心梗是引起心源性休克的最常見病因,約占所有心源性休克的80%。
 
  STEMI患者發(fā)生心源性休克的危險(xiǎn)因素包括年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、竇速≥110mmHg及STEMI癥狀持續(xù)時(shí)間延長。
 
  一、臨床表現(xiàn)與診斷

  1.臨床表現(xiàn)
 
  2.診斷與鑒別診斷
 
  2015年中國急性STEMI診斷和治療指南的定義是:
 
  ?低灌注表現(xiàn):四肢濕冷、少尿、精神狀態(tài)改變;
 
  ?嚴(yán)重持續(xù)低血壓(收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓降幅≥30mmHg)伴左室充盈壓升高(肺毛細(xì)血管嵌入壓>18mmHg);
 
  ?心臟指數(shù)明顯降低(<1.8L);
 
  二、心源性休克的治療

  1.基礎(chǔ)治療
 
  ?吸氧
 
  ?肺水腫給予通氣支持,多用BiPAP,效果不好可插管機(jī)械通氣
 
  ?建立靜脈通路
 
  2.重癥監(jiān)護(hù)
 
  2014年AHA/ACC頒布的NSTEMI指南建議,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心梗患者應(yīng)收入CCU:
 
  ?持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
 
  ?評(píng)估生命體征
 
  ?必要時(shí)復(fù)律和除顫
 
  2015年SRLF/SFAR/SFC心源性休克管理專家意見推薦:
 
  ?放置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)血壓(強(qiáng)烈建議)
 
  ?需要監(jiān)測(cè)血清乳酸水平(強(qiáng)烈建議
 
  ?監(jiān)測(cè)肝腎功能(強(qiáng)烈建議)
 
  2016年ESC心衰指南認(rèn)為,對(duì)心源性休克患者,包括肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的最佳方法沒有統(tǒng)一意見。
 
  3.病因治療
 
  病因治療是管理心源性休克中的關(guān)鍵,不同病因的治療方法也不同。去除病因后休克將變得易于治療。
 
  1)PCI或CABG
 
  SHOCK試驗(yàn)顯示,急診PCI或CABG跟早期強(qiáng)化藥物治療相比能夠改善急性心梗合并心源性休克患者的長期預(yù)后,血運(yùn)重建組患者6個(gè)月的全因死亡率低于藥物治療組。
 
  2)心律失常
 
  無論是快速性還是緩慢性心律失常引起的休克均應(yīng)迅速糾正:
 
  ?前者應(yīng)果斷行電復(fù)律
 
  ?后者可先使用阿托品或β2受體興奮劑,然后考慮臨時(shí)起搏
 
  3)心包填塞
 
  ?心包填塞患者一旦確診,應(yīng)快速引流
 
  ?情況緊急者,可不必等待超聲心動(dòng)圖定位,直接在劍突下試穿刺
 
  ?液體較多、增長較快者可經(jīng)皮放置引流管
 
  ?必要時(shí),心外科干預(yù)
 
  4)重癥心肌炎
 
  目前缺乏有效的病因治療方法,可在早期給予腎上腺皮質(zhì)激素3-7d。一般靜脈用氫化可的松200-400mg/d或甲潑尼龍40-120mg/d,或更大劑量。
 
  5)外科干預(yù)
 
  I型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破入心腔等應(yīng)盡早手術(shù)。
 
  4.藥物治療
 
  1)血管收縮藥
 
  2)正性肌力藥物
 
  5.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒
 
  休克患者常見酸中毒,可加重低血壓并形成惡性循環(huán)。高度酸中毒患者應(yīng)用NaHCO3使pH恢復(fù)至7.30以上。切記用堿過量和鈉鹽過多,同時(shí)注意低鉀血癥。
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