病例1

　　病史

　　一般資料：患者，女，24歲，居民，已婚。主訴：停經(jīng)6月余，發(fā)現(xiàn)乙肝系列異常2月余。現(xiàn)病史：患者28+2周前出現(xiàn)末次月經(jīng)來潮（末次月經(jīng)2016.3.30），再未行經(jīng)，經(jīng)產(chǎn)科診斷為“妊娠”。2月余前在我院孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙型肝炎血清標(biāo)志物異常，給予動(dòng)態(tài)觀察?，F(xiàn)妊娠28周，查肝功轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，門診建議住院行抗病毒治療，以助母嬰傳播阻斷，今為進(jìn)一步治療，門診以“1.慢性乙肝2.中期妊娠”收住院。

　　既往史：1年前曾行“人工流產(chǎn)術(shù)”，否認(rèn)外傷、輸血、靜脈藥癮史。否認(rèn)不良嗜好。家族史：有乙肝家聚現(xiàn)象，其弟為慢性乙肝患者，否認(rèn)家族遺傳病史。

　　檢查結(jié)果

　　體格檢查：W63kg，H148cm，BMI28.76kg/m2。腹膨隆，妊娠狀態(tài)，未見明顯陽性體征。輔助檢查：腹部B超：脂肪肝。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝系列定量：HBsAg9714.61IU/mL、HBeAg787.73S/CO、HBeAb10.5S/CO；HBVDNA定量：2.86354E+006IU/ml；肝功：ALB42g/L，ALT41U/L，AST52U/L，TB12.2umol/L。

　　初步診斷：1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎；2.孕2產(chǎn)0孕28+2周妊娠；3.脂肪肝。

　　治療經(jīng)過

　　2016.08.05：17周前發(fā)現(xiàn)月經(jīng)未來潮，再未行經(jīng)，被診斷為“妊娠”。1天前產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝血清標(biāo)志物陽性，為1、3、5陽性，肝功輕度異常，遂就診于我科門診。給予查HBV-DNA為3,527,215IU/ml，甲胎蛋白明顯升高，肝纖維化指標(biāo)較高。初步診斷：1.慢性乙肝2.中期妊娠。治療建議：1.孕24周來診；2.定期復(fù)查。

　　2016.10.14：于我科住院治療，簽署知情同意書后，于2016.10.19始口服替諾福韋酯片進(jìn)行母嬰阻斷治療。

　　病例2

　　病史

　　一般資料：患者，女，28歲，干部，已婚。主訴：停經(jīng)26周余，發(fā)現(xiàn)乙肝系列異常50余天?，F(xiàn)病史：患者26周前出現(xiàn)末次月經(jīng)來潮（末次月經(jīng)2016.4.30），再未行經(jīng)，經(jīng)產(chǎn)科診斷為“妊娠”。50余天前在我院孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原陽性，未予治療。2周前化驗(yàn)乙肝系列示HBsAg、HBeAg、HBeAb陽性，HBV-DNA為583,264,277IU/ml，未予治療。今為進(jìn)一步診治來我科門診，建議住院行抗病毒治療，以助母嬰傳播阻斷，遂門診以“1.慢性乙肝2.中期妊娠”收住院。

　　既往史：否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓等慢性病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血、靜脈藥癮史。否認(rèn)不良嗜好。家族史：否認(rèn)乙肝家聚現(xiàn)象，否認(rèn)家族遺傳病史。

　　檢查結(jié)果

　　體格檢查：W73kg，H168cm，BMI25.86kg/m2。腹膨隆，妊娠狀態(tài)，余未見明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10.42×10^9/L、Hb104g/L、PLT239×10^9/L；肝功：ALB37g/L，轉(zhuǎn)氨酶正常。血脂：TG1.67mmol/L、TG5.47mmol/L、HDL-C2.54mmol/L、LDL-C3.00mmol/L；乙肝系列：HBsAg17464.93IU/mL、HBeAg1172.89S/CO、HBeAb10.13S/CO。HBV-DNA定量:7.71E+08IU/ml。腹部B超提示：脂肪肝。

　　初步診斷：1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎；2.孕1產(chǎn)0孕26+3周妊娠；3.貧血（輕度）；4.脂肪肝。

　　治療經(jīng)過

　　2016.08.19：15周前發(fā)現(xiàn)月經(jīng)未來潮，后未行經(jīng)，被診斷為“早孕”。1天前產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝血清標(biāo)志物陽性，為1、3、5陽性，遂就診于我科門診。給予查HBV-DNA為＞1,000,000,000IU/ml，肝功正常，肝纖維化指標(biāo)較高。初步診斷：1.慢性乙肝2.中期妊娠。治療建議：孕24周時(shí)抗病毒治療進(jìn)行母嬰阻斷。

　　2016.10.31：于我科住院治療，2016.11.03簽署知情同意書，自行院外購(gòu)買替諾福韋酯抗病毒治療，治療好轉(zhuǎn)后出院，2016.11.09始口服替諾福韋酯片進(jìn)行母嬰阻。

　　病例3

　　病史

　　一般資料：患者，女，27歲，農(nóng)民，已婚。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝系列異常1年，停經(jīng)28-1周?，F(xiàn)病史：1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝血清標(biāo)志物異常，為1、3、5項(xiàng)陽性，HBVDNA為10^8IU/ml；肝功正常；當(dāng)時(shí)無不適，在我科行肝組織活檢術(shù)，示G2S1，當(dāng)時(shí)因生育要求，未行抗病毒治療；患者28-1周前出現(xiàn)月經(jīng)未來潮（末次月經(jīng)2016.5.26），經(jīng)，再未行經(jīng)，產(chǎn)科診斷為“妊娠”。20天前查肝功正常，HBVDNA高，門診建議住院行抗病毒治療，以助母嬰傳播阻斷，今為求進(jìn)一步治療，門診按“1.慢性乙肝2.中期妊娠”收住院。

　　既往史：體健，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓等慢性病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血、靜脈藥癮史。否認(rèn)不良嗜好。家族史：否認(rèn)乙肝家聚現(xiàn)象，否認(rèn)家族遺傳病史。

　　檢查結(jié)果

　　體格檢查：W59kg，H158cm，BMI23.63kg/m2。腹膨隆，妊娠狀態(tài)，余未見明顯陽性體征。輔助檢查：上腹部B超：膽囊息肉樣變？實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝系列定量：HBsAg54512.87IU/mL、HBeAg1490.51S/CO、HBeAb9.83S/CO；肝功：ALB39g/L，ALT16U/L，AST19U/L，TB8.9umol/L。血脂：TG3.49mmol/L、TG6.08mmol/L、HDL-C1.99mmol/L、LDL-C4.26mmol/L

　　初步診斷：1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎；2.孕1產(chǎn)0孕28-1周妊娠；3.膽囊息肉樣變？4.血脂異常。

　　治療經(jīng)過

　　2015.07.24：體檢發(fā)現(xiàn)乙肝血清標(biāo)志物陽性，為1、3、5項(xiàng)陽性，HBsAg110961IU/mL、HBeAg1547.59S/CO、HBeAb8.15S/CO，肝功正常，HBV-DNA1.5×10^8IU/ml。初步診斷：HBeAg陽性慢性乙肝。治療建議：建議住院行肝穿檢查指導(dǎo)進(jìn)一步治療。入院后在知情同意下行肝穿，2015.07.31肝組織病理檢查結(jié)果：慢性肝炎HBV感染G2S1。因患者有生育需求，暫未行抗病毒治療，治療后好轉(zhuǎn)出院。

　　2016.08.16：患者此次以“發(fā)現(xiàn)乙肝血清標(biāo)志物異常1年余，停經(jīng)10+6周”之主訴就診。復(fù)查肝功：ALB43.0g/L，ALT25U/L，AST19U/L，TB9.3umol/L。

　　初步診斷：1.慢性乙肝2.早期妊娠。

　　治療建議：1.建議患者孕24周來復(fù)診；2.產(chǎn)科就診。

　　2016.12.07：住院治療，知情同意后于2016.12.12始給予替諾福韋酯抗病毒治療。

　　預(yù)后評(píng)估

　　治療后3例患者病毒量均明顯下降，肝功均正常，均未出現(xiàn)代謝系統(tǒng)異常、腎功能不全、乳酸酸中毒、皮膚藥疹等不良反應(yīng)?，F(xiàn)均順利生產(chǎn)，目前胎兒發(fā)育未見異常。

　　指南推薦

　　HBVDNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素，HBVDNA水平高（＞10^6IU/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。

　　近年有研究顯示，對(duì)這部分母親在妊娠中后期應(yīng)用抗病毒藥物，可使孕婦產(chǎn)前血清中HBVDNA水平降低，提高新生兒的母嬰阻斷成功率。建議在與患者充分溝通、知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第24-28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，建議于產(chǎn)后1-3月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)，建議患者如愿意可盡快啟動(dòng)抗病毒治療。

　　病例分析

　　1.本次分享病例HBVDNA定量、HBV標(biāo)志物定量、血清生化學(xué)指標(biāo)均在上述先進(jìn)儀器設(shè)備下檢測(cè)，具有高度特異性及靈敏度，按照2015版《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)診斷來診斷。

　　2.本次納入分析病例為慢性乙肝孕婦，均在孕前未行抗病毒治療，定期門診復(fù)查，HBV標(biāo)志物持續(xù)為1、3、5項(xiàng)陽性，肝功正常，HBVDNA持續(xù)較高，達(dá)10^6IU/ml,考慮處于免疫耐受期。

　　3.抗病毒治療是否會(huì)對(duì)母體及胎兒造成不良影響，目前尚無充分資料，經(jīng)家屬與患者協(xié)商后，考慮替諾福韋酯高安全性、高效抗病毒、低耐藥率，簽署知情同意書后，于孕中晚期選擇口服替諾福韋酯抗病毒治療，以降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.治療后患者定期復(fù)查肝功、腎功均正常，HBVDNA定量均明顯下降、HBV血清標(biāo)志物HBsAg定量3個(gè)病例變化不同，病例1及病例2有輕微波動(dòng)，病例3明顯下降。

　　5.經(jīng)治這3例患者均已順利生產(chǎn)，應(yīng)用目前檢測(cè)手段篩查新生兒均未感染乙肝病毒，仍需隨訪監(jiān)測(cè)，7月齡復(fù)查乙肝血清標(biāo)志物定量，以判定有無感染。

　　6.指南中推薦產(chǎn)后停藥1-3月后，可母乳喂養(yǎng)。

　　7.研究表明母嬰阻斷成功率較高，但本次病例分析隨訪期限較短，還未證實(shí)是否有垂直傳染，后續(xù)隨訪可進(jìn)步證實(shí)。

　　8.抗病毒藥物治療對(duì)胎兒后期生長(zhǎng)、發(fā)育有無影響目前不能確定，還有待進(jìn)一步隨訪。