8月20日上午，在2017西普會“生態(tài)與融合·健康保險曙光”板塊，北京大學政府管理學院顧昕教授對此指出，“必須重構醫(yī)療資源的配置機制和醫(yī)療機構的激勵機制，進行醫(yī)保支付改革，才能遏制過度醫(yī)療問題，促進醫(yī)療服務的升級。”故此，他認為，“醫(yī)保支付改革成為新醫(yī)改的重中之重。”

　　以下為顧昕在2017西普會《醫(yī)保支付方式改革與新醫(yī)改終極目標》報告的現(xiàn)場整理：

　　過度醫(yī)療成公眾責難的焦點

　　舊式的醫(yī)保支付是按項目付費主導，產(chǎn)生了許多負面影響，比如過度醫(yī)療，具體表現(xiàn)有多開藥、開貴藥、多檢查等等。按項目付費主導的方式，鼓勵不合理診療用藥，激勵醫(yī)療機構采用定價高的新技術、新藥品，選擇高價高利潤項目。這既造成資源浪費，又引發(fā)公眾責難，降低了患者依從性。

　　在宏觀統(tǒng)計上，很多專業(yè)性的研究報告確認了“過度醫(yī)療”的普遍盛行。包括中國藥物使用兩偏高、剖腹產(chǎn)率偏高、支架使用率畸高等等。但就微觀和技術層面，又很難找到硬證據(jù)證明某個醫(yī)生或某家醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為。

　　舊體制扭曲了對醫(yī)療機構的激勵機制，必須重構醫(yī)療資源的配置機制和醫(yī)療機構的激勵機制，進行醫(yī)保支付改革，才能遏制過度醫(yī)療問題，促進醫(yī)療服務的升級。故此，醫(yī)保支付改革已成為新醫(yī)改的重中之重。

　　新醫(yī)保的支付模式及特性

　　新醫(yī)保支付改革的目標，是從按項目主導制轉(zhuǎn)變?yōu)閺秃闲痛虬Ц吨?。具體講就是推行按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式的改革。從病人報銷制變?yōu)楣┓綀箐N制，從后付制到預付制（或預算制）。

　　新醫(yī)保付費模式中的按病種付費是基于疾病診斷組的支付模式。這是各國醫(yī)保機構面向住院服務的主要付費方式。其背后的原理，就是標尺競爭理論。2014年諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者讓?梯若爾在其名著《產(chǎn)業(yè)組織理論》中，解釋了標尺競爭在美國醫(yī)療保險中的實踐：美國老年人醫(yī)療保險（Medicare）對同一個疾病診斷組中的所有病人，向醫(yī)院支付固定的費用；這筆費用的水平，基于可比較醫(yī)院同組病人治療的平均費用。

　　對于普通門診，新醫(yī)保付費可以采用點數(shù)法。對所有定點醫(yī)療機構，醫(yī)保年度總支付總額是固定（即每一個統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保支出總盤子每年都是一定的），對所有醫(yī)療服務項目設定點數(shù)，醫(yī)療機構上報其醫(yī)療服務項目及其點數(shù)，醫(yī)保機構年終匯總點數(shù)，然后以年度醫(yī)保支出總額為分子，總點數(shù)為分母，計算出點值。醫(yī)療機構獲取的醫(yī)保支付金額，是點值×點數(shù)。

　　點數(shù)法的優(yōu)點，是可以減弱過度醫(yī)療的激勵。醫(yī)療機構過度醫(yī)療，點數(shù)就會增多，分母就會膨脹，由于分子是固定的，因此點值就會減少。醫(yī)療機構過度醫(yī)療一整年，到頭來掙錢還是那么多，與不過度醫(yī)療沒有差別。如此一來，過度醫(yī)療就會變得得不償失。

　　點數(shù)法也有不足之處，即缺乏預防和健康保障的激勵。醫(yī)療機構必須掙到點數(shù)，才能獲取收入。如果致力于預防，致力于健康管理，民眾健康水平提高，醫(yī)療機構就無法掙到更多的點數(shù)，自然收入無法提高。因此，對于門診來說，更多的國家和地區(qū)采用按人頭付費。

　　實施按人頭付費的前提是醫(yī)保進行門診統(tǒng)籌，然后要求參保者自主選擇一家醫(yī)療機構作為其普通門診的首診機構，這家機構與參保者進行簽約服務。這就是家庭醫(yī)生簽約制。醫(yī)保機構根據(jù)根據(jù)醫(yī)療機構簽約的人頭數(shù)，乘以人頭費，向醫(yī)療機構支付年度定額費用，并同醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，讓醫(yī)療機構為簽約參保者提供健康管理、疾病診療和醫(yī)療咨詢服務。

　　按人頭付費之后，醫(yī)療機構每年收到固定金額的人頭費，只有為簽約參保者提供性價比最高的服務，才能使自己的凈收入最大化。醫(yī)療機構會主動提供預防服務，使用最好的疫苗，盡量讓參保者少生病，才能將醫(yī)保機構支付的人頭費盡量節(jié)省下來，變成醫(yī)務人員的收入。在這樣的體制下，靠售賣劣質(zhì)疫苗的山東母女根本不可能找到客戶。

　　對于住院服務，新醫(yī)保付費方式主要是總額預付、按床日付費和按病種付費，其中按疾病診斷組付費是最為精細、合理的支付方式。在這樣的支付模式下，醫(yī)療機構越過度醫(yī)療，自己越虧。在這樣的支付模式下，醫(yī)療機構唯有盡量選擇性價比高的服務、藥品和耗材等，最后留下用于薪酬的錢才能越多。作為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的終端，醫(yī)療機構的行為正常了，上游的發(fā)展才能順順暢暢。

　　醫(yī)保支付改革的進展

　　全國多數(shù)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開始探索醫(yī)保支付改革，實行多種支付方式的組合，極少數(shù)地方進行點數(shù)法試點。門診統(tǒng)籌方面，按人頭付費+按病種付費+按項目付費并存。住院服務方面，按項目付費+按病種付費+總額預算制組合。

　　就目前而言，新醫(yī)保支付改革的效果尚不明顯。醫(yī)保支付占醫(yī)療費用的比重還不高，特別是外地患者，就是“自費患者”。過度醫(yī)療行為依然存在，成本控制動力依然不足。

　　此外還有行政化的制約，人事方面的影響。政府對公立醫(yī)院人事制度加以控制，醫(yī)院通過成本控制形成的醫(yī)保支付結(jié)余不能全部轉(zhuǎn)化為醫(yī)務人員的薪酬，新醫(yī)保付費的激勵機制自然就無從發(fā)揮作用。“看不見的腳”踩住了“看不見的手”。

　　醫(yī)院方普遍存在的問題有：很多醫(yī)院院長不重視新醫(yī)保支付模式，被動應付。醫(yī)院應對遲緩：很少對新支付標準進行主動的、系統(tǒng)性的測算。醫(yī)院談判地位不明、談判主題不清。醫(yī)院管理協(xié)會要么無所作為，要么缺乏專業(yè)化的應對。此外，不少醫(yī)院竟然將打包付費標準分解到患者人頭，更是從根本上扭曲了醫(yī)保付費改革。

　　在醫(yī)保付費實踐過程中，各地還出現(xiàn)了各種不同的“山寨版”，通過各種操作，變相實現(xiàn)按項目付費，成為“中國式醫(yī)保支付改革”。至于“山寨”的細節(jié)，今天時間有限，無法細說。

　　總結(jié)：對醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的五大影響

　　最后，顧昕就醫(yī)保支付改革對整個醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的影響做出了以下總結(jié)：

　　1.促使醫(yī)療機構機構控制醫(yī)藥費用過度增長；

　　2.醫(yī)院有了成本控制的積極性，而醫(yī)聯(lián)體建設可以有效地實現(xiàn)醫(yī)療服務的整合，達到控制成本、改善服務的目的；

　　3.醫(yī)保支付將與分級診療互相促進；

　　4.促進商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的合作伙伴關系；

　　5.醫(yī)生集團與保險公司走向整合，形成醫(yī)療服務和醫(yī)療保險一體化的新業(yè)態(tài)，即HMO模式。

　　當然，所有這些并可能一蹴而就，而需要經(jīng)過至少3-5年的磨合，但這一變革的趨勢是不可逆轉(zhuǎn)的。