原發(fā)性閉角型青光眼（primaryangleclosureglaucoma，PACG）是亞洲人群最常見的青光眼類型[1]。Quigley等[2]報(bào)道，至2020年，亞洲人群中預(yù)計(jì)將有3000萬(wàn)PACG患者。原發(fā)性房角關(guān)閉（primaryangleclosure，PAC）在亞洲的患病率為0.4%～3.8%[3,4]，約28.5%的患眼5年內(nèi)可能發(fā)展為PACG[5]。Foster將PACG演變的過(guò)程分為3個(gè)階段[6]：①可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（primaryangleclosuresuspects，PACS）：房角鏡下3個(gè)象限看不到色素小梁，眼壓正常；②PAC：在PACS的基礎(chǔ)上伴虹膜周邊前粘連，但無(wú)視神經(jīng)損害；③PACG：房角關(guān)閉所致眼壓升高，并造成視神經(jīng)損害。研究顯示，我國(guó)PACG的患病率為0.5%，PAC的患病率為1.5%[4]。

　　激光周邊虹膜切除術(shù)（laserperipheraliridotomy，LPI）通過(guò)激光擊穿周邊虹膜以建立房水流出旁路，可以有效解除瞳孔阻滯，是預(yù)防PAC進(jìn)展、降低PACG發(fā)病率的有效方法[7]。本研究采用超聲生物顯微鏡（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）觀察PAC患者LPI術(shù)后患眼前房的形態(tài)學(xué)變化，探究LPI對(duì)PAC患者房角結(jié)構(gòu)的影響。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　連續(xù)選取2010年10月至2011年10月于本院眼科中心就診的雙眼PAC患者20例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲；②房角鏡靜態(tài)檢查超過(guò)180°的色素小梁不可見，伴周邊虹膜前粘連和（或）眼壓升高，但無(wú)視神經(jīng)損害。20例PAC患者中，男3例（15%），女17例（85%），平均年齡為（62.3±10.4）歲，所有入選患者均簽署知情同意書。

　　1.2、研究方案

　　每例PAC患者均行雙眼LPI，隨機(jī)選取一只患眼納入研究。分別于PAC患者滴用1%毛果蕓香堿眼液45分后和LPI術(shù)后30分后行裂隙燈顯微鏡、UBM檢查及Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量。

　　1.3、LPI手術(shù)方法

　　術(shù)眼于術(shù)前40分始滴用1%毛果蕓香堿眼液，每隔10分滴用1次，共滴用4次；后以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，使用NIDIEKYC-1600YAG激光機(jī)在上方或下方虹膜根部的虹膜隱窩或虹膜薄弱區(qū)進(jìn)行擊射。平均擊射能量約為9.0mJ/次，平均擊射次數(shù)約為4次，擊穿孔直徑為0.4～1.0mm，部分患者行LPI前可先用532激光削薄虹膜，進(jìn)而提高LPI的一次成功率。擊射后少量出血者，采用指壓法加壓止血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用0.5%噻嗎洛爾及妥布霉素地塞米松滴眼液3天，密切監(jiān)測(cè)眼壓。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)若術(shù)眼眼壓持續(xù)＞35mmHg（4小時(shí)內(nèi)復(fù)查2次），可加用1%毛果蕓香堿眼液（4次/日）或口服醋甲唑胺（50mg，2次/日）。

　　1.4、UBM檢查

　　采用UBM對(duì)入選患者進(jìn)行檢查。UBM檢查均由同一位檢查醫(yī)師按照同一操作流程完成。

　　1.5、房角參數(shù)測(cè)量方法

　　由同一位醫(yī)師采用同仁房角測(cè)量軟件對(duì)每只患眼LPI術(shù)前及術(shù)后的UBM圖像進(jìn)行相關(guān)房角參數(shù)的測(cè)量。首先將UBM圖像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，啟動(dòng)同仁UBM房角測(cè)量軟件，選擇需測(cè)量的UBM圖像，手動(dòng)確定鞏膜突，自動(dòng)生成以鞏膜突為圓心、半徑500μm及750μm的2個(gè)同心圓。完成標(biāo)志點(diǎn)確定后，即可由軟件自動(dòng)計(jì)算出鞏膜突前500μm和750μm處的房角開放距離（angleopeningdistance，AOD）、虹膜厚度（iristhickness，IT）、前房深度（anteriorchamberdepth，ACD）以及房角隱窩面積（anglerecessarea，ARA）等參數(shù)。

　　1.6、前房角測(cè)量參數(shù)的定義

　　①房角開放距離500（AOD500）：在鞏膜突前500μm處角膜內(nèi)表面一點(diǎn)，垂直于角膜作一直線與虹膜前表面相交于另一點(diǎn)，兩點(diǎn)間的距離即為AOD500；②房角開放距離750（AOD750）：在鞏膜突前750μm處角膜內(nèi)表面一點(diǎn)，垂直于角膜作一直線與虹膜前表面相交于另一點(diǎn)，兩點(diǎn)間的距離即為AOD750；③小梁虹膜面積500（TSIA500）：以鞏膜突為頂點(diǎn)，與其前500μm處角膜內(nèi)表面一點(diǎn)及相應(yīng)處虹膜前表面一點(diǎn)的連線組成的面積；④小梁虹膜面積750（TSIA750）：以鞏膜突為頂點(diǎn)，與其前750μm處角膜內(nèi)表面一點(diǎn)及相應(yīng)處虹膜前表面一點(diǎn)的連線組成的面積；⑤ACD：中央角膜內(nèi)表面至晶狀體前表面的距離；⑥周邊虹膜厚度750（IT750）：鞏膜突前750μm處虹膜的厚度。

　　1.7、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較鞏膜突前500μm和鞏膜突前750μm參數(shù)。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　LPI術(shù)后，ACD、ARA均顯著增加（P＜0.05）；TSIA500、TSIA750、虹膜橫斷面積差異比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。LPI術(shù)后，患眼平均眼壓由（17.9±2.4）mmHg增至（18.2±2.9）mmHg，比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表1）。AOD、TSIA及ACD在術(shù)后短期隨訪的時(shí)間點(diǎn)測(cè)量均較術(shù)前明顯增加（表2）。

　　3、討論

　　本課題組對(duì)LPI術(shù)后的PAC患者進(jìn)行1年的隨訪研究，結(jié)果顯示LPI可顯著增寬PACG和PACS患者的房角[8]。本研究選擇1%毛果蕓香堿眼液進(jìn)行縮瞳，對(duì)PAC患者在LPI術(shù)前和術(shù)后30分進(jìn)行UBM檢查。毛果蕓香堿是一類擬膽堿藥，可與瞳孔括約肌的毒蕈堿型受體結(jié)合縮小瞳孔，同時(shí)也會(huì)引起睫狀肌收縮，牽拉鞏膜突，增大小梁網(wǎng)間隙，促進(jìn)房水排出。因?yàn)榉拷晴R檢查中不可避免地產(chǎn)生光信號(hào)刺激引起的瞳孔光反射，而瞳孔光反射本身會(huì)影響房角的閉合狀態(tài)，進(jìn)一步影響測(cè)量結(jié)果[9,10]。Quigley等[11]認(rèn)為，當(dāng)瞳孔直徑由3mm變化為7mm時(shí)，虹膜容積大約減少了50%。本研究使用毛果蕓香堿眼液可以相對(duì)固定瞳孔大小，避免瞳孔開大肌以及虹膜容積變化對(duì)房角結(jié)構(gòu)的影響，以研究LPI解除瞳孔阻滯因素后，房角結(jié)構(gòu)的變化情況。

　　研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體膨脹、厚度增加，前房容積將逐漸縮小，ACD變淺，進(jìn)一步形成瞳孔阻滯，房角開放程度變窄，形成PAC或PACG發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[12]。研究顯示，淺前房、小眼球、短眼軸、晶狀體厚度增加以及晶狀體膨隆度均與房角關(guān)閉相關(guān)[13,14]。目前，LPI已被認(rèn)為是預(yù)防PAC患者房角關(guān)閉和治療PACG反復(fù)發(fā)作的首選方法[15]。Barkan[16]研究中發(fā)現(xiàn)，瞳孔阻滯因素是急性閉角型青光眼患者房角關(guān)閉的主要因素，激光周邊虹膜切除術(shù)可以很好的解除瞳孔阻滯。Nongpiur等[14]研究表明，與正常眼相比，PACG患者的晶狀體更厚，晶狀體膨隆度更高。Acet等[17]的短期研究結(jié)果顯示PACS患者行LPI后中央ACD及房角寬度均較術(shù)前有顯著增加。本研究中，在LPI術(shù)后，患眼ACD，ARA均明顯增加，這可能源于瞳孔阻滯解除后周邊虹膜膨隆程度降低，虹膜平坦以及周邊ACD增加有關(guān)，與Coakes等[18]研究結(jié)果一致。AOD、TSIA及ARA等均是定量評(píng)價(jià)房角結(jié)構(gòu)最重要的指標(biāo)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，LPI術(shù)后AOD750、TSIA500、TSIA750、ARA均較術(shù)前顯著增加，表明LPI術(shù)后，瞳孔阻滯因素解除，周邊虹膜膨隆程度降低，虹膜與小梁之間的距離增加，房水流出區(qū)域面積增加。

　　王寧利等[19]研究證實(shí)PACG眼房角關(guān)閉機(jī)制分為單純性瞳孔阻滯型、單純性非瞳孔阻滯型和多種機(jī)制共存型。大多數(shù)PACG患者具有虹膜根部附著點(diǎn)靠前、睫狀體前位、周邊虹膜肥厚等非瞳孔阻滯因素參與。LPI本身僅僅解除了瞳孔阻滯因素，無(wú)法解決睫狀體前位，周邊虹膜肥厚等非瞳孔阻滯因素，也無(wú)法打開所有患者的房角[20]。Nolan等[21]研究表明，LPI術(shù)后，部分患者仍可能出現(xiàn)眼壓升高，3%的PAC患者單純應(yīng)用LPI，術(shù)后不能完全控制眼壓。這可能與虹膜高褶或年齡性晶狀體的變化有關(guān)。因此，PAC患者LPI術(shù)后的長(zhǎng)期隨診仍十分必要。

　　綜上，LPI術(shù)后短期可以加深PAC患眼的ACD，增加房角開放度及ARA。本研究的局限性在于并未測(cè)量PAC患者LPI術(shù)后長(zhǎng)期的房角變化，且入選的患者以女性居多。因此，未來(lái)工作和研究的重心可能會(huì)集中于縱向、隨機(jī)、多中心臨床試驗(yàn)，利用房角鏡、眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像術(shù)（AS-OCT）、UBM等輔助檢查手段，通過(guò)比較PACG患者與正常人之間的測(cè)量參數(shù)的不同，期望尋找到一個(gè)或幾個(gè)靈敏度及特異性較高的篩查可疑房角關(guān)閉的參數(shù)，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。