2013年，中華醫(yī)學會心血管病學分會正式成立了胸痛中心認證機構，先后制定了適用于不同級別醫(yī)院的中國胸痛中心認證標準和中國基層胸痛中心認證標準，并開始組織實施自主認證工作。截至2016年底，總計認證了9批次122家胸痛中心。胸痛中心認證機構將進一步完善認證標準、流程、評估及考核制度，加速自主認證的進程，并為日后成立心房顫動（房顫）中心、心力衰竭（心衰）中心等認證機構提供可借鑒的經驗。

　　關鍵詞：胸痛中心；認證；標準；急性心肌梗死

　　急性非創(chuàng)傷胸痛是急診科常見的癥狀之一，病因涉及多個器官系統(tǒng)，癥狀的嚴重程度和預后并不一定平行。以心肌梗死為代表的急性心血管疾病多以胸痛為主要表現，變化快、死亡率高。目前，我國急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升，呈年輕化趨勢，并且ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfaretion，STEMI）的院內死亡率在過去10年未見改善[1-4]。由于危險因素流行和人口老齡化，在未來15年內我國將額外增加7500萬例心肌梗死患者，疾病負擔嚴重[5]。如何快速準確識別高危胸痛患者并在對其進行及時治療的同時，分流其他低危胸痛患者，是臨床實踐中的重點和難點。

　　目前我國以STEMI為代表的急性胸痛患者診療流程存在下列問題：①缺乏規(guī)范的診治流程，漏診及誤診率高；②治療過度和治療不足現象并存，醫(yī)療資源應用不合理；③各種原因導致治療延誤，STEMI患者再灌注治療時間遠未達到指南推薦的標準；④早期再灌注治療的比例低，多數STEMI患者未得到有效救治；⑤對STEMI患者缺乏系統(tǒng)管理，二級預防措施不到位等諸多問題[4，6-9]。缺乏完整的救治體系是上述問題的主要原因，治療規(guī)范亟待改善。胸痛中心（chestpaincenter，CPC）正是為優(yōu)化急性胸痛診療流程而設計，以STEMI救治為切入點，在我國推廣建立規(guī)范化的胸痛中心意義重大。

　　1、胸痛中心建設的國際發(fā)展現狀

　　胸痛中心注重流程管理及資源優(yōu)化利用，通過整合院前急救系統(tǒng)、院內急診科、心內科及影像科等多學科及系統(tǒng)，對急性胸痛患者進行早期診斷、危險分層及分類治療，從而提高救治效率，改善預后并節(jié)約醫(yī)療資源。研究顯示，胸痛中心可以顯著縮短胸痛確診時間、STEMI再灌注治療時間及住院時間，減少胸痛患者再次就診和再住院次數，減少不必要的檢查和治療費用[10，11]。

　　目前，美國和德國擁有被廣為接受的胸痛中心國家專業(yè)認證體系，但二者的認證標準及流程存在一些差異[12]。美國是全球最先提出胸痛中心概念并開展認證的國家，全球第一家胸痛中心于1981年在美國巴爾的摩建立，目前已經發(fā)展至2000余家。美國胸痛中心協會（現稱為心血管病患者護理學會，SocietyofCardiovascularPatientCare，SCPC）于1998年成立，負責組織實施認證工作。2014年更新的第5版認證標準包含了7大基本要素，并根據申請的醫(yī)院是否具備直接經皮冠狀動脈介入治療（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）能力分別給予認證。2003—2014年，美國SCPC已在美國國內認證了825家胸痛中心，并于2008年10月開始對德國、中國、沙特及阿聯酋等國家開展認證工作[13]。

　　2003年，德國首家胸痛單元（chestpainunit，CPU）在法蘭克福建立。2008年，德國心臟學會（GermanCardiacSociety，GCS）正式成立了胸痛單元認證工作組并發(fā)布了認證標準，該認證標準包含6個最基本要素。相比于美國的認證基本要素，GCS發(fā)布的認證標準對于改進措施和教育社區(qū)居民早期識別急性冠狀動脈綜合征癥狀等內容強調的較少。德國與美國認證體系的最主要區(qū)別在于德國認證工作是由專業(yè)的心臟學會負責，因此僅有具備PCI能力的醫(yī)院才能夠被認證。2008—2014年，德國國內已經認證了194個胸痛單元，并于2014年4月開始陸續(xù)開展了對瑞士、奧地利等國家的認證工作[14]。

　　2、中國特色的胸痛中心建設

　　我國胸痛中心建設起步較晚，各家胸痛中心的運作模式、管理機制及實際效果差別很大。2010年發(fā)表的《胸痛中心建設中國專家共識》對我國胸痛中心建設發(fā)揮了積極的推動作用[15]。國內首家以區(qū)域協同救治體系為核心理念的胸痛中心于2011年3月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院成立。2012年8月，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院和上海交通大學附屬胸科醫(yī)院成為國內首批SCPC認證的胸痛中心，目前國內經SCPC認證的醫(yī)院已發(fā)展至6家。

　　2.1、組織機構

　　為了推動全國胸痛中心的規(guī)范化發(fā)展，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（國家衛(wèi)生計生委）的支持下，2013年中華醫(yī)學會心血管病學分會先后成立了中國胸痛中心認證指導委員會、中國胸痛中心認證工作委員會及中國胸痛中心認證監(jiān)督委員會等胸痛中心認證組織機構，負責組織實施我國胸痛中心自主認證工作。

　　2013年在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院設立的中國胸痛中心認證辦公室前期承擔了全國胸痛中心建設和認證的組織工作。為適應日益增長的認證工作量，2016年4月進一步增加了武漢亞洲心臟病醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院以及廈門大學心血管病醫(yī)院3個區(qū)域認證辦公室。

　　為匯集統(tǒng)籌社會資源并促進胸痛中心的快速發(fā)展，中國心血管健康聯盟與中華醫(yī)學會心血管病學分會在國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心的支持下于2016年7月成立了中國胸痛中心總部。其成立之后接管了原來由中國胸痛中心認證辦公室承擔的大部分組織管理和協調工作，而4個區(qū)域認證辦公室則專門致力于胸痛中心的認證工作。

　　2.2、認證標準

　　我國數量龐大的冠心病患者分布于農村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其急性心肌梗死的死亡率已超過城鎮(zhèn)居民。基層醫(yī)院往往是急性胸痛患者首次醫(yī)療接觸的場所。根據我國國情，中國胸痛中心認證標準分為胸痛中心認證和基層胸痛中心認證2套標準[16，17]。

　　胸痛中心認證標準適用于具有PPCI能力的醫(yī)院，該標準側重于評估醫(yī)院的PPCI能力及網絡建設，包括基本條件與資質、院前急救系統(tǒng)與院內綠色通道整合、對急性冠狀動脈綜合征患者的評估與救治、持續(xù)改進及培訓教育等五大要素，目前已經修訂至第5版。

　　基層胸痛中心認證標準適用于不具備PPCI條件的基層醫(yī)院（包括已經開展PCI技術但無法達到胸痛中心認證標準的醫(yī)院），該標準側重于胸痛快速診斷、溶栓治療及轉診能力，目前已制定了第1版認證標準。該標準亦包含五大要素，但與胸痛中心認證標準不完全一致，包括基本條件與資質、對急性胸痛患者的評估和救治、院前急救系統(tǒng)與院內綠色通道的整合、培訓與教育以及持續(xù)改進。

　　截至2016年12月，我國已認證了9批胸痛中心和第1批基層胸痛中心，總計122家胸痛中心；成立了22家中國胸痛中心規(guī)范化建設示范基地；尚有500余家醫(yī)院成立的胸痛中心正在申請認證過程中。

出來　　胸痛中心質控辦公室于2016年正式設立，由上海交通大學附屬胸科醫(yī)院承擔具體的質控工作。目前質控工作主要針對已通過認證的單位，通過云平臺數據庫采集反映急救轉運效率、網絡醫(yī)院救治水平等15項質控指標的數據，進行分析和排名，并對外公布。質控工作對已通過認證的胸痛中心醫(yī)療質量的持續(xù)改進發(fā)揮了重要作用。

　　3、胸痛中心建設促進了急救體系建設

　　傳統(tǒng)的胸痛中心注重院內綠色通道的優(yōu)化和整合，以縮短入門至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）時間為主要目標。而現代胸痛中心的概念則延伸至建立有效的區(qū)域急救網絡，以實現“在最短的時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的目的。自我國胸痛中心的自主認證工作開展以來，經過不斷的改進與完善，為改進網絡各協作單位的醫(yī)療質量等方面帶來了積極的影響，為推動我國心血管急救體系和整體急救體系的建設作出了巨大貢獻。

　　在國家衛(wèi)生計生委的支持領導下，中國醫(yī)師協會于2015年初開展了“中國急性心肌梗死救治項目”第二期（CSCAP-2）工作，在國內16個省、市、自治區(qū)的200余家具備PPCI資質的醫(yī)院及周邊的數百家基層醫(yī)院中構建了多種模式近200個STEMI區(qū)域救治網絡。作為CSCAP-2項目的一部分，部分參與醫(yī)院同時也積極申請了胸痛中心的認證，并取得了初步成效。通過比較認證合格單位前后數據發(fā)現，自胸痛中心成立后，D2B時間顯著縮短，同時院內死亡率也顯著降低。全國冠心病介入直報系統(tǒng)數據顯示，在我國2009—2013年實施PCI的STEMI患者中，PPCI患者約占30%；但自2014年起出現了以10%左右速度逐年增加的趨勢[18，19]。2015年印發(fā)的國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》為此提供了有利的行政支持[20]。在地方政府的支持下，借助CSCAP-2項目的推進以及胸痛中心認證工作的開展，天津、蘇州、上海、武漢等城市逐步建立了有效的急性心肌梗死區(qū)域救治網絡，救治效率顯著提高。

　　4、我國胸痛中心建設的未來規(guī)劃

　　心血管疾病防治是一項系統(tǒng)工程，涉及疾病的一級預防、急診救治及二級預防等多個環(huán)節(jié)。以胸痛中心為樞紐加強體系建設，構建政府、社會、院前急救、各級醫(yī)院“四位一體”的區(qū)域救治網絡，勢在必行。我國的胸痛中心建設仍需在如下方面重點加強：

　　（1）整合資源，完善院前急救體系建設。我國的急救系統(tǒng)屬于獨立型、指揮型、依托型及混合型等多種形式并存體系，急救系統(tǒng)調配的救護車可能歸屬于自身（獨立型）或醫(yī)院（指揮型）。溝通機制的不健全將會導致患者不能在最短時間內被轉運至最適宜的醫(yī)院接受最有效的治療。因此，需要進一步整合急救資源，進行統(tǒng)一的指揮調度，并逐步將醫(yī)療急救體系建設納入到城市保障體系建設的整體范疇之中。

　?。?）醫(yī)師培訓及各級醫(yī)院職能的有效銜接。依托網絡內的三級醫(yī)院，對院前急救中心和網絡各級醫(yī)院相關人員實施不同層次的培訓計劃；進一步優(yōu)化各級醫(yī)院院內綠色通道建設，根據不同胸痛中心的認證標準各有側重；貫徹分級診療措施，在救治的不同階段完善各級醫(yī)院間不同方向的轉診協作；建立規(guī)范的患者長期隨訪制度，并結合互聯網＋的技術進行信息化管理，實施有效的二級預防。

　?。?）信息化平臺建設。建立信息共享平臺及醫(yī)院救治能力公示制度，通過院前與院內信息的雙向傳輸達到下列目的：①使急救車實時接受急救中心調度，合理接受任務分派；②使急救車實時掌握醫(yī)院的資源配置情況，及時準確轉運患者到達醫(yī)院；③使醫(yī)院及時掌握患者情況，盡早啟動院內救治流程。

　　醫(yī)療急救系統(tǒng)及患者因素共同決定了STEMI救治的延誤程度。2014年11月20日，首個“中國心肌梗死救治日”啟動，進一步強化了建立公眾和患者教育機制的重要性。該日期的選擇寓意STEMI救治過程中要求的2個“120”，強調了體系建設的重要性。對患者而言，出現癥狀應第一時間撥打120等急救電話，做到“早發(fā)現、早診治”；對醫(yī)生而言，通過系統(tǒng)優(yōu)化要在患者求助后120分鐘內開通閉塞血管，最大限度地縮短患者的缺血時間。

　　胸痛中心是醫(yī)療急救模式的整合創(chuàng)新，需要政府、社會及醫(yī)療機構的共同參與。通過建立區(qū)域協同胸痛急救網絡體系，可有效緩解醫(yī)療資源分布不均、供需矛盾日益突出的醫(yī)療現狀，并將進一步提高我國急性胸痛患者的救治水平，縮短與發(fā)達國家之間的差距。我國急性心肌梗死患者數量眾多，但目前認證的胸痛中心數量遠遠少于美國和德國。因此，加速推動我國胸痛中心建設與自主認證的進程勢在必行。結合前期的實踐經驗，完善符合國情的認證體系及考核制度，并酌情引入臨床藥師等其他?？坪献?，將進一步促進學科建設的整體發(fā)展，并為今后設立心房顫動（房顫）中心、心力衰竭（心衰）中心等認證機構提供寶貴的可借鑒經驗。